Оптимізація результатів при прогресуючому нирково-клітинному раку
США Фарм . 2024;49(6):HS-2-HS-10.
АНОТАЦІЯ. Поширений нирково-клітинний рак (НКР), метастатичний рак нирки, представляє значну проблему для сучасної онкології через зростання захворюваності та складну патофізіологію, причому чоловіки вдвічі частіше, ніж жінки, розвивають РСС. Останні досягнення у варіантах лікування, такі як інгібітори імунних контрольних точок у поєднанні з інгібіторами тирозинкінази рецептора фактора росту судинного ендотелію, дають багатообіцяючі результати щодо покращення загального виживання та виживаності без прогресування у пацієнтів із прогресуючим РСС. Незважаючи на проблеми, пов’язані з високою вартістю терапії та дефіцитом ліків, фармацевти продовжують відігравати ключову роль в оптимізації онкологічної допомоги та забезпеченні позитивних результатів лікування. Співпрацюючи з іншими медичними працівниками та захищаючи інтереси пацієнтів, фармацевти прагнуть покращити загальну якість догляду та життя людей, які борються з прогресуючим РСС.
Поширений нирково-клітинний рак (РКК) є найпоширенішим типом метастатичного раку нирки, що виникає в ниркових канальцях, які допомагають видаляти відходи з крові. 1 РСС становить приблизно 90% усіх випадків раку нирки. 2 За останні десятиліття в розвинених країнах значно зросла кількість випадків раку нирки та ниркової миски, причому з 1975 року в Сполучених Штатах захворюваність зросла більш ніж удвічі. РСС є сьомим за поширеністю типом ракової пухлини в розвинених країнах. 3 Чоловіки мають подвійний ризик розвитку РСС порівняно з жінками. У США щороку реєструється близько 82 000 нових випадків РСС і майже 15 000 смертей. 4 У всьому світі рак нирки є причиною понад 400 000 нових випадків і понад 170 000 смертей щорічно. 5
Патофізіологія
Поширений РСС – це різноманітна форма раку, яка може виникати з різних клітин у нефронах. Численні дослідження показують, що класифікація гістологічного підтипу РСС значно впливає як на прогноз, так і на рішення щодо лікування. Класифікація РСС на різні підтипи Всесвітньою організацією охорони здоров’я визначається його морфологічними, молекулярними та генетичними характеристиками. 6 Як світлоклітинна карцинома, так і папілярний ПКР походять від ознак проксимального канальця, тоді як хромофобний ПКР походить від дистальних з’єднувальних канальців і системи збірних проток, зокрема інтеркальованих клітин. 7 Папілярний рак раку є відносно повільно зростаючим утворенням, класифікованим на тип I та тип II, що відрізняється гістологічними та генетичними відмінностями. Звичайні процедури візуалізації не можуть відрізнити ці типи. Існують обидві форми папілярного РСС — спорадична і спадкова. Тип I можна визначити на ранній стадії порівняно з типом II, що забезпечує більш сприятливий прогноз. Хромофобний РСС більш поширений на шостому десятилітті життя. 8
Фактори ризику
Паління сигарет, ожиріння, похилий вік (55-74 роки) і гіпертонія широко визнані як найбільш твердо встановлені фактори ризику спорадичного РСС. Набута кістозна хвороба нирок є ще одним помітним фактором ризику. 9 Фактори ризику з обмеженими або обмеженими доказами включають посилене використання анальгетиків (ацетамінофен і нестероїдні протизапальні препарати нонаспірин), цукровий діабет і вплив певних хімічних речовин на робочому місці, таких як трихлоретилен. 10 Трихлоретилен в першу чергу відомий як розчинник, який використовується для очищення та знежирення металевих частин. Тим не менш, він знайшов різноманітні застосування, такі як анестетик, теплоносій, екстракційний агент для жирів і олій, проміжний продукт у виробництві хлорфторвуглеців і різних хімічних речовин, а також компонент у багатьох промислових і споживчих товарах. У США трихлоретилен доступний у різних сортах, у тому числі для знежирення парою, загального призначення та високої чистоти. Професії, які легко піддаються впливу цієї хімічної речовини, це ті, які включають процеси очищення та знежирення металу, виробництво електроніки, машинобудування та хімчистку. одинадцять Деякі незначні фактори ризику можуть включати підвищений рівень тригліцеридів, термінальну стадію ниркової недостатності, хронічну хворобу нирок і підвищене споживання червоного та обробленого м’яса. 12
Діагностика
Діагностичні методи візуалізації, такі як КТ та МРТ, також можуть виявити, чи метастазував рак у різні частини тіла, такі як легені, кістки, печінка, мозок або лімфатичні вузли. 1 Раннє виявлення РСС має ключове значення для ефективного лікування та зниження рівня смертності пацієнтів. Методи візуалізації можуть визначити ниркові утворення з необхідною точністю. Наприклад, ультразвукове дослідження черевної порожнини часто використовується для виявлення клінічних доброякісних кістозних уражень нирок у ПКР, які можна легко діагностувати за допомогою ультразвуку, що усуває необхідність у подальшій оцінці зображень. Оцінка функції нирок у пацієнта з РСС має вирішальне значення, оскільки лікування зазвичай передбачає повне або часткове видалення нирки. 13 Під час діагностики та контрольних візитів оцінка загального аналізу крові пацієнта, тести функції печінки, лактатдегідрогенази (ЛДГ), кальцію, лужної фосфатази, аналіз сечі та інші тести є вирішальними, залежно від відповідного лікування. 14 Наприклад, якщо пацієнти отримують терапію інгібіторами тирозинкінази (ІТК), такими як акстиніб, ленватиніб або сунітініб, вони повинні проходити перевірку функції щитовидної залози кожні 6 місяців. ІТК часто пов’язані з дисфункцією щитовидної залози, зокрема гіпотиреозом, але вони також можуть бути пов’язані з гіпертиреозом. п'ятнадцять Тому вкрай важливо, щоб пацієнти перебували під моніторингом на початковому етапі та під час подальшого спостереження щодо змін у їхніх лабораторних дослідженнях або функціональних тестах.
Постановка
Поширений РСС класифікується як стадія 4. На цій стадії метою терапії є уповільнення прогресування захворювання, пом’якшення симптомів і підвищення загальної якості життя (ЯЖ). Тим не менш, поточні дослідження поширених РСС дають нові методи лікування, які отримують схвалення FDA. 1
Існує дві прогностичні системи, які наразі використовуються для визначення необхідного лікування та прогнозування результатів при поширеному раковому карциномі: критерії Меморіального онкологічного центру Слоуна Кеттерінга (MSKCC) і критерії Міжнародного консорціуму баз даних метастатичного нирковоклітинного раку (IMDC). У системі критеріїв MSKCC використовується п’ять факторів, щоб оцінити, до якої групи належить пацієнт (тобто групи високого, середнього або низького ризику). Ці фактори включають високий рівень кальцію в крові, анемію, високий рівень ЛДГ в крові, низьку працездатність при виконанні повсякденних завдань і менше року від встановлення діагнозу до необхідності системного лікування (хіміотерапія, імунотерапія або таргетна терапія). Критерії IMDC включають шість факторів: висока кількість тромбоцитів, висока кількість лейкоцитів (нейтрофілів), високий рівень кальцію в крові, анемія, низька працездатність у щоденних завданнях і менше року від встановлення діагнозу до необхідності системного лікування ( ТАБЛИЦЯ 1 ). 16
Огляд вдосконаленого алгоритму лікування ПКР
Метою терапії є покращення якості життя пацієнтів і зниження прогресування захворювання. У пацієнтів із прогресуючим РСС із проміжним або поганим прогнозом, які є кандидатами на лікування інгібіторами імунних контрольних точок (ICI), такими як пембролізумаб, іпілімумаб або ніволумаб, доступні кілька варіантів лікування. Ці пацієнти можуть претендувати на комбіновану терапію першої лінії ICI + ICI або ICI + інгібітор тирозинкінази рецептора фактора росту судинного ендотелію (VEGFR-TKI). Приклади VEGFR-TKI включають акситиніб, кабозантиніб або ленватиніб. Пацієнти з поширеним РСС мають на вибір п’ять варіантів комбінованої терапії першої лінії: пембролізумаб + акситиніб, ниволумаб + кабозантиніб, авелумаб + акситиніб, пембролізумаб + ленватиніб або іпілімумаб + ніволумаб. Рішення щодо лікування приймається спільно між пацієнтами та їх медичним працівником, беручи до уваги різні чинники, такі як потенційні побічні ефекти, наявний стан здоров’я, фінансові міркування та інші важливі фактори. 17 Існуючі монотерапевтичні методи лікування поширеного РСС виявилися недостатніми, що призвело до низького рівня загального виживання (ЗВ) і виживаності без прогресування (ВБП) пацієнтів. Ця невідповідність спонукала до початку клінічного випробування KEYNOTE-426. Це дослідження продемонструвало, що комбінована терапія призвела до значного покращення показників ЗВ та ВБП, що зрештою покращило стан здоров’я пацієнтів та результати виживання.
Клінічне випробування KEYNOTE-426
Дослідження KEYNOTE-426 було рандомізованим відкритим дослідженням III фази для оцінки ефективності та безпеки комбінованої терапії пембролізумаб + акситиніб порівняно з монотерапією сунітінібом у першій лінії лікування поширеного РСС. У цьому дослідженні перш за все вимірювали ВБП та ЗВ. Це дослідження мало вторинний помітний показник результату — частоту об’єктивної відповіді (ORR). ВБП — це тривалість від рандомізації до первинного задокументованого прогресуючого захворювання або смерті з будь-якої причини, залежно від того, що сталося раніше. OS характеризувалася як тривалість від рандомізації до смерті з будь-якої причини. ORR було визначено як частка учасників у досліджуваній популяції, які демонструють повну відповідь (зникнення всіх цільових уражень) або часткову відповідь. Пацієнти, які відповідали критеріям дослідження, були віком від 18 років і мали або нещодавно діагностований, або рецидивний РСС 4 стадії, мали світлоклітинний РСС і не мали жодної попередньої системної терапії для свого прогресуючого РСС.
Учасники групи комбінованої терапії отримували пембролізумаб + акситиніб (n = 432) на початку дослідження. У цій групі лікування учасники отримували внутрішньовенну інфузію пембролізумабу 200 мг кожні 3 тижні та перорально дозу акситинібу 5 мг двічі на день. Учасники групи монотерапії отримували сунітініб (n = 429) на початку дослідження. У цій групі монотерапії учасники отримували пероральний сунітиніб 50 мг один раз на день протягом 4 тижнів, а потім припинили лікування на 2 тижні. На початковому етапі було загалом 861 учасник. У групі комбінованої терапії 28,7% (n = 124) учасників були жінки та 71,3% (n = 308) чоловіки. У групі монотерапії 25,4% (n = 109) учасників були жінки та 74,6% (n = 320) чоловіки. Побачити ТАБЛИЦЯ 2 . 18
OS у комбінації проти монотерапії
Що стосується ЗВ, 89,9% (95% ДІ, 86,4-92,4) пацієнтів у дослідженні KEYNOTE-426 були живі через 12 місяців у групі пембролізумаб-акситинібу та 78,3% (95% ДІ, 73,8-82,1) пацієнтів були живі через 12 місяців. 12 місяців у групі сунітинібу. Це означає зниження на 11,6% від групи комбінованої терапії до групи монотерапії. 19
У групі комбінованої терапії повний ORR спостерігався у 5,8% (n = 25) учасників, порівняно з групою монотерапії, яка спостерігала повну відповідь у 1,9% (n = 8). Часткову відповідь спостерігали у 53,5% (n = 231) учасників у групі комбінованої терапії, тоді як сунітиніб мав часткову відповідь у 33,8% (n = 145). 19
Комбінований режим продемонстрував суттєве підвищення ЗВ, ВБП та ЧОВ порівняно з монотерапією сунітинібом. Ці результати залишалися незмінними в усіх підгрупах IMDC, охоплюючи групи сприятливого, середнього та низького ризику. Побачити ТАБЛИЦЯ 3. 19
Роль фармацевта
Фармацевти, особливо ті, що спеціалізуються на онкології, відіграють величезну роль у комплексній допомозі онкологічних пацієнтів на різних етапах їхнього лікування. Це включає участь в оцінці та діагностиці, прийнятті рішень щодо лікування, лікуванні ліками, усуненні симптомів, забезпеченні підтримуючої терапії та участі в програмах виживання після лікування. Тісно співпрацюючи з іншими постачальниками медичних послуг, фармацевти забезпечують ведення точних списків ліків, вибір найбільш відповідних методів лікування, моніторинг ефективності ліків та управління побічними ефектами, пов’язаними з лікуванням раку. Хіміотерапевтичні засоби пов’язані з різними побічними ефектами, включаючи, але не обмежуючись діареєю, гіпертонією, зниженням апетиту та нудотою. Важливо спостерігати за пацієнтами щодо серйозних небажаних явищ, таких як порушення функції щитовидної залози, протеїнурія, тромбоцитопенія, нейтропенія та анемія. 19
Фармацевти також надають життєво важливу підтримку пацієнтам та особам, які за ними доглядають, пропонуючи вказівки щодо схем лікування та очікуваних побічних ефектів. Незважаючи на такі проблеми, як висока вартість терапії, дефіцит ліків, нормативні вимоги та зменшення відшкодування, фармацевти залишаються важливими членами клінічної команди. Їхній внесок значно покращує загальну допомогу при раку, тим самим покращуючи якість життя пацієнтів.
Існує багато можливостей для залучення фармацевтів. Фармацевти можуть направляти пацієнтів до програм допомоги з доплатою, надаючи їм доступ до більш економічно ефективних альтернатив лікування. Фармацевти також можуть співпрацювати з іншими медичними працівниками для встановлення інституційних вказівок і прийняття рішень на основі доказів, спрямованих на покращення догляду за пацієнтами. двадцять Заохочення прихильності до лікування шляхом підкреслення переваг і ризиків терапії має першочергове значення для досягнення успішних результатів лікування. Маючи здатність вирішувати типові ускладнення пацієнтів, такі як нудота, біль і депресія, фармацевти служать захисниками пацієнтів та їхніх сімей, прагнучи покращити якість догляду та життя своїх пацієнтів.
Висновок
Поширений РСС становить значну проблему для охорони здоров’я через зростаючу захворюваність і складність. Незважаючи на прогрес у розумінні його патофізіології та виявленні факторів ризику, раннє виявлення є необхідним для ефективного лікування та покращення результатів. Системи визначення стадії, такі як критерії MSKCC і IMDC, допомагають у прогнозі та прийнятті рішень щодо лікування, керуючи клініцистами при адаптації терапії для окремих пацієнтів. Клінічні випробування, такі як KEYNOTE-426, продемонстрували ефективність комбінованої терапії щодо підвищення рівня виживаності та рівня відповіді порівняно з традиційними підходами до монотерапії.
Фармацевти зі своїми спеціальними знаннями та досвідом відіграють центральну роль у мультидисциплінарній допомозі пацієнтам з РСС, беручи участь у прийнятті рішень про лікування, лікуванні ліками, контролі симптомів та підтримуючому лікуванні. Незважаючи на труднощі, фармацевти продовжують виступати за оптимальні результати для пацієнтів, прагнучи покращити якість життя для осіб, які страждають на розвинений рак раку. Завдяки співпраці з іншими медичними працівниками та впровадженню практик, що ґрунтуються на доказах, фармацевти роблять значний внесок у розвиток онкологічної допомоги та покращення самопочуття пацієнтів.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Kase AM, George DJ, Ramalingam S. Світлоклітинна нирково-клітинна карцинома: від біології до лікування. Раки (Базель) . 2023;15(3):665.
2. Hsieh JJ, Purdue MP, Signoretti S та ін. Нирково-клітинний рак. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17009.
3. Padala SA, Barsouk A, Thandra KC та ін. Епідеміологія нирковоклітинного раку. Всесвітній J Oncol. 2020;11(3):79-87.4. Американське ракове товариство. Факти та цифри раку 2023. Атланта: Американське товариство раку; 2023. www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancer-facts-figures/2024-cancer-facts-figures.html. Accessed February 10, 2024.
5. Чірілло Л., Інноченті С., Бекеруччі Ф. Глобальна епідеміологія раку нирки. Трансплантація нефролу. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38341277. Accessed February 10, 2024.
6. Уоррен А.Ю., Харрісон Д. Класифікація ВООЗ/ISUP, класифікація та патологічна стадія нирковоклітинної карциноми: стандарти та суперечки. Світ J Urol. 2018;36(12):1913-1926.
7. Khoshdel Rad N, Vahidyeganeh M, Mohammadi M та ін. Несвітлоклітинний нирково-клітинний рак: молекулярний патогенез, інноваційне моделювання та цільові терапевтичні підходи. Int J Transl Med. 2022; 2 (4): 555-573.
8. Капітаніо У, Бенсалах К, Бекс А та ін. Епідеміологія нирковоклітинного раку. Євро Урол . 2019;75(1):74-84.
9. Кабарія Р., Клаассен З., Терріс М.К. Нирково-клітинний рак: зв'язки та ризики. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016; 9: 45-52.
10. Сігель Р.Л., Міллер К.Д., Вейгл Н.С., Джемал А. Статистика раку, 2023. CA Cancer J Clin. 2023; 73 (1): 17-48.
11. Робоча група IARC з оцінки канцерогенних ризиків для людини. Трихлоретилен, тетрахлоретилен і деякі інші хлорсодержащие речовини. IARC Monogr Eval Cacinog Risks Hum . 2014;106:1-512.
12. Choueiri TK, Je Y, Cho E. Використання анальгетиків і ризик раку нирок: мета-аналіз епідеміологічних досліджень. Int J Рак. 2014; 134 (2): 384-396.
13. Weng S, DiNatale RG, Silagy A та ін. Клініко-патологічний та молекулярний ландшафт світлоклітинної папілярної нирково-клітинної карциноми: значення для діагностики та лікування. Євро Урол. 2021; 79 (4): 468-477.
14. Courcier J, de la Taille A, Nourieh M, et al. Карбоангідраза IX при нирково-клітинній карциномі, наслідки для лікування захворювання. Int J Mol Sci. 2020;21(19):7146.
15. De Leo S, Trevisan M, Moneta C, Colombo C. Побічні стани, пов'язані з ендокринною системою, викликані інгібіторами тирозинкінази. Ann Endocrinol (Париж). 2023; 84 (3): 374-381.
16. Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N та ін. Рак нирки, версія 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2022; 20 (1): 71-90.
17. Singer EA, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ. Лікування метастатичної світлоклітинної нирково-клітинної карциноми: запитання та відповіді щодо рекомендацій ASCO. JCO Oncol Pract. 2023;19(3):127-131.
18. Bedke J, Rini BI, Plimack ER та ін. Аналіз якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, з KEYNOTE-426: пембролізумаб плюс акситиніб проти сунітінібу для поширеної нирково-клітинної карциноми. Євро Урол. 2022; 82 (4): 427-439.
19. Ріні Б.І., Плімак Е.Р., Стус В. та ін. Пембролізумаб плюс акситиніб проти сунітінібу для поширеної нирково-клітинної карциноми. N Engl J Med. 2019;380(12):1116-1127.
20. Маклер Е., Сегал Е.М., Мулуне Б. та ін. 2018 р. Асоціація фармацевтів гематології/онкології. Найкращі методи лікування пероральною онколітичною терапією: стандарт фармацевтичної практики. J Oncol Pract. 2019;15(4):e346-e355.
У пам’ять про доктора Ессама Адлі, який нещодавно програв 10-річну боротьбу з нирково-клітинною карциномою 4 стадії.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
