Профілактика венозної тромбоемболії в акушерстві
США Фарм . 2023; 48 (9): HS2-HS11.
АНОТАЦІЯ: Венозна тромбоемболія (ВТЕ) — це потенційно небезпечне для життя утворення тромбу в нижніх кінцівках або легенях. Акушерський період є вразливим періодом, коли ризик для плоду зрівняється з ризиком для матері, а також проходить по тонкій межі крововиливу проти тромбу. Через обмеженість доступних даних щодо безпеки ліків під час акушерського періоду рекомендовані профілактичні препарати для ВТЕ включають нефракціонований гепарин і низькомолекулярний гепарин. Фармацевти відіграють ключову роль у виявленні пацієнтів, які можуть мати ризик розвитку ВТЕ, консультуванні пацієнток щодо потенційних ризиків прийому ліків до та після пологів, а також у перевірці того, що пацієнти отримують належні дози профілактичних препаратів.
Венозна тромбоемболія (ВТЕ) є ускладненням вагітності, яке багатьом лікарям важко впоратися. Хоча ВТЕ в акушерських пацієнтів не є поширеним явищем, воно вражає приблизно 0,5–2 пацієнтки на 1000 вагітних жінок. 1 ВТЕ є п’ятою провідною причиною материнської смертності (10,5%) у Сполучених Штатах, якій передують серцево-судинні захворювання, інфекції, кардіоміопатія та кровотечі. 1.2 Фактори, зокрема ліки, які проникають через плаценту або потрапляють у грудне молоко, а також загальний ризик пошкодження плоду змушують багатьох лікарів турбуватися щодо початку профілактичного лікування ВТЕ у майбутніх матерів. 1 Однак відповідна профілактика ВТЕ у матерів із групою високого ризику може бути ключем до запобігання подальшим ускладненням, включаючи інфаркт міокарда, параліч, інсульт і смерть під час або після пологів. 3
ВТЕ – це утворення тромбу в кровоносній судині легень та/або нижніх кінцівок. 4 Вісімдесят відсотків ускладнень, пов’язаних із ВТЕ під час вагітності, пов’язані з венозним походженням. 1.3 Вважається, що ВТЕ розвинувся як компенсаторний механізм через ризик кровотечі під час акушерського періоду. 5 Тромбоз глибоких вен (ТГВ) є більш поширеним і зустрічається у 80% порівняно з тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), яка виникає у 20% випадків ВТЕ, пов’язаних із вагітністю. 1 Допологовий період підвищує ризик ВТЕ у 5 разів у порівняльних вікових дослідженнях. 1 Найбільш уразливим періодом для акушерських пацієнток є післяпологовий період із середнім підвищенням ризику в 15-35 разів. 1 У післяпологовий період ризик швидко знижується після перших 3-6 тижнів, але не повертається до вихідного рівня до 12 тижнів після пологів. 1
З 1987 року CDC відслідковує причини смертності, пов’язаної з вагітністю, за допомогою системи спостереження за смертністю від вагітності. 2 Ця програма спостереження показує тенденцію до зростання смертності, пов’язаної з вагітністю. 2 У 1987 році смертність становила 7,2 на 100 тис. народжених, а в 2019 році цей показник зріс до 17,6 на 100 тис. 2 Оскільки рівень смертності від вагітності зростає, вкрай важливо розглянути основні причини смертності в цій популяції та ознайомитися з варіантами профілактики та лікування, щоб зменшити ризик ускладнень.
Патофізіологія ВТЕ в акушерстві
Стабільність гемодинаміки під час вагітності – це тонкий баланс між кровотечею та гіперкоагуляцією, оскільки обидва є основними причинами смертності, пов’язаної з вагітністю. 2 Цей баланс підтримується природними прокоагулянтами, такими як тромбін, фактор фон Віллебранда, активні форми кисню, тканинний фактор, інгібітор активатора плазміногену-1, а також протилежними факторами антикоагулянту, включаючи тромбомодулін, активатор плазміногену тканинного типу, антитромбін і гепариноподібні протеоглікани. . 5 Через відсутність досліджень у вагітних жінок аналітичних даних, які підтверджують прямий шлях ВТЕ в акушерстві, мало. 6 Ризик кровотечі порівняно з тромбоемболією в акушерських пацієнток значною мірою залежить від факторів ризику, які не залежать від пацієнта. 7 Ризик також пов’язаний із гормональними змінами під час вагітності порівняно з тим, що вони є у стані до вагітності. 7 Ці зміни можуть призвести до гіперкоагуляції крові, що призводить до підвищеного ризику розвитку ВТЕ та подальших ускладнень. 6 Естроген є основним гормоном, на який впливають під час вагітності. Постійно зростаючий рівень циркулюючого естрогену підвищує в'язкість крові, факторів згортання крові VII, VIII і X, а також інших прокоагулянтів, про які йшлося раніше. 6 Коли у акушерської пацієнтки розвивається ВТЕ, його часто сприймають як проксимальний тромб, коли він виникає через підвищення рівня естрогену. 3 Як правило, ТГВ, який розвивається під час вагітності, швидше за все, буде великим і виявляється в нижній лівій кінцівці; однак точний механізм цієї тенденції невідомий. 3 ТГВ органів малого таза виникає майже виключно під час вагітності, зустрічаючись у 10% акушерських пацієнток. 3 Гіперкоагуляція крові під час вагітності призводить до зміни кровотоку, і цей процес потенційно є найбільшим фактором, що сприяє розвитку ВТЕ під час вагітності. 3.8 Теорія, розроблена Рудольфом Вірховом, пояснює, що ВТЕ може бути пов’язана з трьома факторами: гіперкоагуляцією крові, зміною кровотоку через судини та пошкодженням судин або ендотелію. 8 Наявність цих факторів ризику часто пов’язана та призводить до підвищеного ризику розвитку ВТЕ. 8 Приблизно 80% пацієнтів із ВТЕ мають прямий фактор, який можна пов’язати з тріадою Вірхова (див. ТАБЛИЦЯ 1 ). 8
ВТЕ в анамнезі є одним із найбільших факторів ризику розвитку ВТЕ у жінки під час акушерського періоду; до 25% подій є результатом рецидиву. Однак за належної антикоагуляції спостерігалося зниження частоти рецидивів ВТЕ з 12,2% до 2,4%. 3 Встановлено, що інші фактори ризику, пов’язані з акушерськими пацієнтками, включаючи тромбофілію, захворювання, що підвищують ризик ВТЕ, багатоплідну вагітність, гіперемезію, переливання крові під час вагітності, післяпологову інфекцію, розлади рідини та/або електролітів та кесарів розтин, підвищують ризик ВТЕ. 5
Дослідження захворюваності, ризику та смертності від ВТЕ під час вагітності, у якому розглянуто 9 058 162 вагітностей, виявило, що вік прямо пропорційний ризику розвитку ВТЕ. Дослідження показало найменший зв'язок ризику з жінками у віці від 20 до 24 років. Коли вік підвищувався до 35 років і старше, асоціація ризику була набагато більшою, ніж у їхніх молодших колег. 5 Те саме дослідження показало, що чорні жінки мають більший ризик, а жінки азіатського чи латиноамериканського походження були серед тих, хто найменше схильний до розвитку ВТЕ під час вагітності чи післяпологового періоду. 5
Інші запропоновані механізми коагуляції під час вагітності включають гіпоксію або запальну реакцію, що активує ендотеліальні клітини під час вагітності, посилюючи реакцію каскаду коагуляції та подальше зниження типових антикоагуляційних факторів. 6 Багато ліків також можуть впливати на фактори тріади Вірхова, ще більше перехиляючи шкалу гемостатичного балансу. 6 Ліки, які можуть впливати на фактори тріади Вірхова, таким чином підвищуючи ризик ВТЕ у пацієнтів, включають 5-фторурацил, антрацикліни, еверолімус та інші механічні мішені інгібіторів рапаміцину, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, антипсихотики, інгібітори циклооксигенази-2, глюкокортикоїди, гепарину та введення рекомбінантного еритропоетину людини. 6
ліки
Вибір ліків для профілактики та лікування ВТЕ є важливим у популяції акушерських пацієнтів, оскільки це може бути різницею між життям і смертю. Багато ліків, які використовуються для антикоагуляції незалежно від вагітності, можуть проникати через плаценту, переходити в грудне молоко або спричиняти тератогенність. 6 Іншим обмеженням для вибору лікування в акушерському періоді є відсутність клінічних досліджень і даних на людях щодо варіантів лікування. 6 Етичні обмеження клінічних випробувань у вразливий період вагітності обмежують дані ретроспективними дослідженнями та дослідженнями на тваринах. Згідно з даними Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG), рекомендованими профілактичними препаратами як до, так і після пологів є низькомолекулярний гепарин (НМГ) і нефракціонований гепарин (НФГ), а Товариство акушерів і лікарів рекомендує лише НМГ. Гінекологи Канади. 1.9 Дозування НМГ та НФГ базується на стратегії низького або середнього дозування; дози можуть бути скориговані від типової профілактичної дози залежно від рівня ризику та збільшення ваги, пов’язаного з вагітністю (див ТАБЛИЦЯ 2 ). 7
У зв’язку з обмеженими дослідженнями та високим ризиком ВТЕ, жінкам з найбільшим ризиком ВТЕ через механічний клапан серця або рецидив ВТЕ в анамнезі при повній антикоагуляції слід рекомендувати уникати вагітності. Було доведено, що варфарин має значні тератогенні ефекти, тому його не рекомендують після 6 тижнів вагітності. 1.10 У той час як прямі пероральні антикоагулянти (DOAC) не мають достатніх даних, щоб підтвердити їх використання під час вагітності, багато хто очікує, що клас DOAC препаратів, включаючи апіксабан, едоксабан, ривароксабан і дабігатран, проникне через плаценту. 11-14 ACOG рекомендує, щоб будь-яка жінка дітородного віку, яка приймає DOAC або варфарин, була проконсультована щодо пов’язаних потенційних ризиків, а також заохочується до регулярних тестів на вагітність. п'ятнадцять Якщо у пацієнтки розвивається ТГВ за 2-4 тижні до очікуваних пологів, слід розглянути можливість встановлення фільтра нижньої порожнистої вени. 1
Моніторинг
Терапевтичне лікування антикоагулянтами вимагає ретельного моніторингу загального аналізу крові (ОКС), включаючи тромбоцити, гемоглобін і гематокрит. 16,17 Моніторинг ознак і симптомів кровотечі є важливим під час призначення профілактичних або лікувальних доз антикоагулянтів, особливо в групах високого ризику, таких як акушерство. 16,17 За всіма акушерськими пацієнтками, незалежно від статусу ризику, слід спостерігати за ознаками та симптомами тромбозу за допомогою фізичних і лабораторних тестів. При підозрі на тромб може знадобитися таке обстеження, як CBC, D-dimer, ультразвукове або КТ. 6
Профілактика в передпологовому періоді
Профілактичне лікування показано, коли ризик ВТЕ перевищує потенційні ризики, пов’язані з ускладненнями та кровотечею з НФГ або НМГ. 5 Найбільшу користь спостерігають у пацієнтів з тромбозом в анамнезі, оскільки ця популяція має підвищений ризик рецидиву. 5 Пацієнтки з тромбофілією або антифосфоліпідним синдромом також можуть отримати користь від антикоагулянтів під час вагітності. 5 Згідно з ACOG та Американським коледжем лікарів-грудних лікарів (ACCP), фармакологічне лікування рекомендовано пацієнткам із ВТЕ під час вагітності в анамнезі або пов’язаним з естрогеном, а також жінкам із рецидивом ВТЕ. 18 Під час усіх вагітностей із ризиком ВТЕ, які не відповідають критеріям фармакологічного ведення, рекомендується клінічне спостереження, а пацієнтку слід ознайомити з ознаками та симптомами ВТЕ. 5 Ознаки/симптоми, про які слід поінформувати пацієнта, включають біль/набряк у ногах, теплу на дотик шкіру, зміну кольору червоного кольору, незрозумілу задишку, прискорене дихання та біль у грудях. 19 Якщо пологи очікуються або заплановані, проведіть лікування антикоагулянтами протягом 24 годин. 5 Нейроаксіальну блокаду слід утримувати протягом 10-12 годин після останньої профілактичної дози НМГ або 24 години після терапевтичної дози. 1
Профілактика в післяпологовому періоді
Післяпологовий період має найбільший ризик ВТЕ в акушерських пацієнток. 1 Пацієнти можуть вибрати пневматичний пристрій до амбулаторного стану; однак використання є суперечливим. двадцять Пневматичні пристрої під час вагітності не мають достатніх доказів, але можуть помірно знизити ризик ТГВ без ризиків, пов’язаних з антикоагулянтами. двадцять Дослідження CLOTS 3 показало, що пацієнти, які одужують після інсульту, отримують користь від пневматичних пристроїв у нерухомому стані. двадцять один Рандомізоване контрольоване дослідження 49 пацієнток, які перенесли кесарів розтин, використовувало пневматичні компресійні пристрої порівняно зі звичайним лікуванням і виявило відсутність різниці в маркерах фібринолізу між групами лікування. 22 Пацієнти, опитані щодо недоліків використання пневматичних пристроїв, повідомили про те, що ноги стають гарячими та пітливими, як найчастіше, а потім обмеження рухів та незручності. 23 Якщо рекомендована традиційна антикоагуляція, прийом ліків не можна починати раніше ніж через 4–6 годин після вагінальних пологів і через 6–12 годин після кесаревого розтину, щоб звести до мінімуму ускладнення кровотечі, пов’язані з пологами. 1 Критерії антикоагуляції в післяпологовому періоді є менш суворими через підвищений ризик ВТЕ та більше не пов’язані з ризиком пошкодження плода. 5
Роль фармацевта
Роль фармацевта в профілактиці ВТЕ у акушерських пацієнток полягає здебільшого в освіті щодо ризиків, пов’язаних із застосуванням антикоагулянтів, у жінок дітородного віку та акушерських пацієнток. Після початку прийому антикоагулянтної терапії пацієнтки до або після пологів фармацевт перевірить, чи пацієнтка отримує правильну дозу (низьку, проміжну або лікування) і тривалість відповідно до періоду вагітності, в якому зараз перебуває пацієнтка. Фармацевти також відіграють роль роль у скринінгу пацієнтів, які можуть мати високий ризик ВТЕ, і рекомендації клінічного спостереження або антикоагулянтної терапії. Нарешті, як фармацевти, необхідно враховувати поточні та минулі захворювання кожного пацієнта, ліки та спосіб життя, щоб розглядати пацієнта як єдине ціле та надавати орієнтовану на пацієнта допомогу щодо профілактики ВТЕ.
Висновок
Існує багато різних факторів ризику ВТЕ, які слід враховувати в акушерських пацієнтів, таких як специфічні ризики для пацієнток, патофізіологічний ризик гіперкоагуляції та внутрішні ризики, пов’язані з допологовим або післяпологовим періодом. Як практикуючим лікарям, важливо визначити пацієнтів, яким може бути корисним клінічне спостереження, пневматичні пристрої та/або антикоагулянти. Виявлення пацієнтів із групою високого ризику та ретельне зважування ризиків коагуляції та кровотечі може бути ключем до зменшення кількості пацієнтів, у яких виникає ВТЕ, а згодом і кількості пацієнтів із ускладненнями ВТЕ, включаючи параліч, інсульт, інфаркт міокарда та смерть. Загальна мета як постачальників медичних послуг полягає в наданні допомоги, орієнтованої на пацієнта. ВТЕ в акушерстві є ключовим прикладом того, коли врахування кожного фактора та застосування міждисциплінарного підходу є важливими для результатів лікування пацієнтів.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Бейтс С.М., Мідделдорп С., Роджер М. та ін. Керівництво з лікування та профілактики акушерсько-асоційованої венозної тромбоемболії. J Тромболізис . 2016;41:92-128. 2. CDC. Система спостереження за смертністю вагітних. 23 березня 2023 р. www.cdc.gov/reproductivehealth/maternal-mortality/pregnancy-mortality-surveillance-system.htm. Accessed June 22, 2023.
3. Джеймс А.Х. Венозна тромбоемболія при вагітності. Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2009;29:326-331. 4. Бауер К.А., Лип ГЙХ. Огляд причин венозного тромбозу. UpToDate. 8 лютого 2023 р. www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-venous-thrombosis. Accessed August 8, 2023.
5. Джеймс А.Х., Джеймісон М.Г., Бранкаціо Л.Р., Майерс Е.Р. Венозна тромбоемболія під час вагітності та в післяпологовому періоді: захворюваність, фактори ризику та смертність. Am J Obstet Gynecol . 2006;194(5):1311-1315. 6. Struble E, Harrouk W, DeFelice A та ін. Доклінічні аспекти венозного тромбозу під час вагітності. Вроджені дефекти Res C Embryo Today . 2015; 105 (3): 190-200.
7. Малхотра А, Вайнбергер С.Е. Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії під час вагітності: профілактика. UpToDate. 19 липня 2023 р. www.uptodate.com/contents/deep-vein-thrombosis-and-pulmonary-embolism-in-pregnancy-prevention. Accessed August 8, 2023. 8. Кушнер А. Вірховський тризвук. В: StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів, Флорида: StatPearls Publishing; Січень 2023 р.
9. Чен В., Рей Е., Кент Н. та ін. Венозна тромбоемболія та антитромботична терапія під час вагітності. J Obstet Gynaecol Can . 2014;36(6):527-553. 10. Варфарин. В: Лексикомп онлайн. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
11. Апіксабан. В: Лексикомп онлайн. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 12. Едоксабан. В: Лексикомп онлайн. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
13. Ривароксабан. В: Лексикомп онлайн. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 14. Дабігатран. В: Лексикомп онлайн. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
15. Фондапаринукс. В: Лексикомп онлайн. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 16. Гепарин. В: Лексикомп онлайн. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
17. Еноксапарин. В: Лексикомп онлайн. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023. 18. Дальтепарин. В: Лексикомп онлайн. Waltham, MA: Wolters Kluwer. https://online.lexi.com. Accessed June 2, 2023.
19. Американська асоціація серця. Симптоми та діагностика венозної тромбоемболії (ВТЕ). 22 липня 2021 р. www.heart.org/en/health-topics/venous-thromboembolism/symptoms-and-diagnosis-of-venous-thromboembolism-vte. Accessed June 22, 2023. 20. Arabi Y, Al-Hameed F, Burns K та ін. Додаткова періодична пневматична компресія для венозної тромбопрофілактики. N Engl J Med . 2019;380:1305-1315.
21. Dennis M, Sandercock P, Graham C та ін. Дослідження тромбів у ногах або панчохах після інсульту (CLOTS) 3: рандомізоване контрольоване дослідження для визначення того, чи знижує періодичне пневматичне стиснення ризик тромбозу глибоких вен після інсульту, і для оцінки його економічної ефективності. Оцінка технологій здоров'я . 2015;19(76):1-90. 22. Reddick K, Smrtka M, Grotegut C та ін. Вплив періодичної пневматичної компресії під час кесаревого розтину на фібриноліз. Am J Perinatol . 2014;31(9):735-740.
23. Рейнхард М., Флінн К., Палатнік А. Перешкоди та засоби, що сприяють переривчастому використанню пневматичних компресійних пристроїв у передпологовому відділенні, як повідомляють пацієнти. J Mater Fetal Neonatal Med . 2022;35(26):10388-10394.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
