Лікування рецидивуючого вульвовагінального кандидозу
США Фарм. 2022;47(9):22-26.
АНОТАЦІЯ: Вульвовагінальний кандидоз (ВВК), який спричинений переважно Candida albicans , є другою за поширеністю вагінальною інфекцією, яка вражає до 75% жінок дітородного віку принаймні один раз у житті. Клінічна практична настанова Товариства інфекціоністів Америки з лікування кандидозу 2016 року містить рекомендації щодо лікування ВВК та рецидивуючої ВВК (РВВК), із варіантами терапії, включаючи місцеві та системні протигрибкові засоби. Нещодавнє схвалення FDA нового агента, отесеконазолу, забезпечує варіант лікування спеціально для RVVC. Ефективне навчання пацієнтів і відповідний вибір протигрибкових препаратів можуть допомогти запобігти розвитку RVVC, а також зменшити форми резистентності.
Candida , гриб із роду Ascomycota, колонізує дихальні, сечостатеві та шлунково-кишкові шляхи понад 30% здорових людей протягом життя. 1 Мікробіом піхви населений бактеріями Лактобактерії роду та дріжджами, які відомі як мікобіом. Оскільки Candida види є найпоширенішими грибковими організмами вагінального мікобіому, вони можуть спричиняти вагінальні інфекції. Вульвовагінальний кандидоз (ВВК; широко відомий як дріжджова інфекція ), що викликано в основному Candida albicans , є другою за поширеністю вагінальною інфекцією, яка вражає до 75% жінок дітородного віку принаймні один раз у житті. 1 не- albicans Candida види, які, як відомо, спричиняють VVC, включають C glabrata , C krusei , C парапсилоз , африканський c , і C tropicalis . Повторний VVC (RVVC), який вважається появою більше трьох епізодів VVC на рік, вражає приблизно 9% жінок. Історично RVVC асоціювався з неадекватним захистом господаря від Candida колонізація; однак нові дослідження вказують на локальну надмірну реакцію імунної системи на слизовій оболонці, а не на дефектну реакцію господаря. 1
Найпоширенішими ознаками та симптомами ВВК є виділення з піхви, свербіж вульви, печіння та біль під час сечовипускання. Симптоматична VVC пов’язана з підвищеною інфільтрацією вагінальних поліморфноядерних нейтрофілів (PMN) і грибковим тягарем, що свідчить про те, що симптоми VVC опосередковуються PMN. 1
Хоча RVVC прямо не корелює зі смертністю, захворюваність зростає; крім того, витрати, пов’язані з охороною здоров’я, швидко зростають. 1 З цієї причини проводяться дослідження для з’ясування імунопатогенезу RVVC і визначення способів ефективного лікування та запобігання рецидивам. 1 У пацієнтів з РВВК фактори, які можуть змінити нормальний вагінальний мікробіом і викликати Candida процвітання включає зміни у виробленні діоксиду водню Лактобактерії спільноти та середовища з підвищеним вмістом естрогену.
Окрім надання огляду VVC та його лікування, у цій статті обговорюватиметься отесеконазол, нещодавно схвалений препарат для лікування RVVC, і його порівняння з іншими варіантами лікування.
Фактори ризику ВВК
Факторами ризику розвитку ВВК є цукровий діабет 2 типу, антибіотикотерапія, імуносупресивні препарати, використання внутрішньоматкових спіралей та інших засобів контрацепції. Жінки європейського, бразильського, єгипетського чи китайського походження та афроамериканки мають підвищений ризик RVVC. 1
Діагностика
Відповідно до клінічних практичних рекомендацій Американського товариства інфекціоністів (IDSA) 2016 року щодо лікування кандидозу підозрюють ВВК, коли у пацієнта спостерігаються вагінальна хворобливість, свербіж, подразнення, диспареунія та виділення з піхви. два Перед початком системного протигрибкового лікування діагноз слід підтвердити за допомогою вологого розчину фізіологічного розчину та 10% калію, щоб продемонструвати наявність дріжджів. Якщо вологий аналіз негативний на дріжджі, слід взяти вагінальний посів. два
Огляд лікування
VVC можна лікувати місцевими або пероральними протигрибковими засобами, найчастіше азолами, але ці ліки не запобігають рецидиву інфекції. У деяких випадках пацієнтам може знадобитися профілактичний прийом протигрибкових засобів. 1 Згідно з рекомендаціями IDSA, неускладнений ВВК слід лікувати місцевими протигрибковими препаратами, при цьому жоден препарат не демонструє переваги над іншими. Місцеві протигрибкові засоби, доступні без рецепту, включають клотримазол крем, 1% і 2%; міконазол крем, 2% і 4%; тіоконазолова мазь 6,5%; та вагінальні супозиторії міконазолу 100 мг, 200 мг та 1200 мг. Рецептурні місцеві засоби включають крем бутоконазолу, 2%; терконазол крем, 0,4% і 0,8%; і терконазол вагінальні супозиторії по 80 мг. 3 Побачити ТАБЛИЦЯ 1 щодо дозування та поширених побічних ефектів цих ліків.
Як альтернативу місцевим антибіотикам, неускладнений VVC можна лікувати одноразовою дозою 150 мг перорального флуконазолу. два Для тяжкого гострого VVC настанова IDSA рекомендує пероральний флуконазол у дозі 150 мг кожні 72 години загалом у дві-три дози. C glabrata вульвовагініт, який не реагує на пероральні азоли (наприклад, флуконазол), слід лікувати місцево інтравагінально борною кислотою 600 мг (у желатиновій капсулі) протягом 14 днів; супозиторії ністатин інтравагінальні по 100000 ОД щоденно протягом 14 днів; або місцевий флуцитозиновий крем, 17%, окремо або в комбінації з кремом амфотерицину В, 3%, щодня протягом 14 днів. Згідно з настановою, RVVC слід лікувати пероральним флуконазолом у дозі 150 мг протягом 10-14 днів, а потім 150 мг щотижня протягом 6 місяців, що майже вдвічі перевищує тривалість лікування RVVC отесеконазолом. два Рекомендовані профілактичні заходи для VVC включають уникання вагінальних спринцювань, вагінального мила та інших засобів жіночої гігієни. Пацієнтам слід заохочувати носити бавовняну білизну, витиратися спереду назад і часто міняти засоби для менструації.
Ретроспективний огляд діаграми жінок у пременопаузі з РВВК через C albicans було проведено для оцінки тривалого застосування флуконазолу (тобто після початкового 6-місячного курсу щотижневого прийому флуконазолу). 4 Були включені лише пацієнти, які не мали факторів ризику вторинної ВВК і які розпочали 6-місячний курс щотижневого прийому флуконазолу. Найпоширенішою причиною додаткової терапії флуконазолом був підтверджений культурально рецидив VVC (55,1%), а середня тривалість підтримуючої терапії флуконазолом становила 35,7 місяця. Резистентність до флуконазолу виникла у 7,5% пацієнтів після завершення 6-місячної терапії. Під час подальшого спостереження 93,6% із 51 пацієнта повідомили про користь під час підтримуючої терапії, але у 80,9% пацієнтів виник рецидив після припинення щотижневої терапії флуконазолом. У цьому дослідженні супресійна терапія флуконазолом була ефективною для запобігання симптомам VVC, але рідко була лікувальною, і рецидив VVC часто виникав після припинення підтримуючої терапії. 4 Навпаки, у дослідженні ультрафіолету отеконазолу 89,7% пацієнтів з РВВК, які отримували отесеконазол, були очищені від початкової інфекції ВВК і не мали рецидиву протягом 50-тижневого періоду підтримки. 5
Отеконазол
28 квітня 2022 року FDA схвалила отесеконазол (Vivjoa; Mycovia Pharmaceuticals) для RVVC. Цей новий азольний протигрибковий засіб показаний для зниження частоти RVVC у жінок, які не мають репродуктивного потенціалу та мають історію RVVC. Отеконазол є інгібітором азолового металоферменту, який діє на грибковий стерин для запобігання утворенню клітинної мембрани грибка. 6 Отесеконазол містить групу тетразолу, що зв’язує метали, що покращує його цільову селективність щодо грибкового CYP51 і зменшує його взаємодію з ферментами CYP людини порівняно з іншими азолами. Підвищена селективність препарату до грибків і глибока здатність вбивати грибок зменшують можливі побічні ефекти. З точки зору спектра, отесеконазол має потужну дію проти ряду Candida видів, забезпечуючи чудове покриття проти C albicans і C glabrata порівняно з флуконазолом. Загалом, для більшості Candida виду, отесеконазол був у середньому в 40 разів сильнішим проти грибка, ніж флуконазол. На додаток до Candida було показано, що отеконазол є потужним інгібітором дерматофітів, у тому числі Trichophyton rubrum і Trichophyton mentagrophytes. 6
У вкладиші до отезеконазолу наведено два затверджені режими дозування. Схема застосування лише отеконазолу така: у 1-й день прийміть 600 мг перорально одноразово, а на 2-й день — 450 мг перорально разово; потім, починаючи з 14 дня, приймайте 150 мг перорально один раз на тиждень (кожні 7 днів) протягом 11 тижнів. Комбінована схема флуконазол-отесеконазол наступна: у 1, 4 та 7 дні приймати флуконазол 150 мг перорально; з 14 по 20 день приймайте отеконазол 150 мг перорально один раз на день; потім, починаючи з 28 дня, приймайте отесеконазол 150 мг перорально один раз на тиждень (кожні 7 днів) протягом 11 тижнів. 5
Отесеконазол слід приймати під час їжі, а капсулу слід ковтати цілою, не подрібнюючи, не розжовуючи, не розчиняючи та не відкриваючи. 5 Цей продукт доступний у закритій від дітей блістерній упаковці. 5 У фазі III клінічних досліджень найпоширенішими побічними реакціями, пов’язаними з отеконазолом, були головний біль і нудота. 5.8 Цей засіб не рекомендовано пацієнтам із помірним або тяжким (клас В або С за класифікацією Чайлда-П’ю) печінковою недостатністю, пацієнтам із приблизною швидкістю клубочкової фільтрації від 15 до 29 мл/хв або пацієнтам із термінальною стадією ниркової недостатності. 7 Отесеконазол протипоказаний жінкам репродуктивного віку, вагітним і годуючим жінкам, а також пацієнтам із підвищеною чутливістю до отезеконазолу. 5.8
На сьогоднішній день отезеконазол є єдиним схваленим FDA препаратом для лікування венозного венозного венозного венозного міхура. Його схвалення ґрунтувалося на позитивних результатах трьох випробувань III фази. Два з них (випробування VIOLET) були проведені в усьому світі; інше (випробування ultraFIOLET) базувалося в Сполучених Штатах. 9.10 Рандомізовані, подвійні сліпі, плацебо-контрольовані дослідження VIOLET досліджували ефективність і безпеку отесеконазолу для RVVC. 9 Обидва дослідження включали 2-тижневий період лікування флуконазолом для поточного епізоду VVC з подальшим 12-тижневим лікуванням або отесеконазолом, або плацебо. Первинною кінцевою точкою була частка населення, яке планувалося лікувати, з одним або декількома культурами та клінічними симптомами епізодів VVC під час фази підтримки. Учасники дослідження мали три або більше епізодів гострого VVC протягом минулого року, були віком 12 років або старше, були здатні ковтати таблетки та мали позитивний тест на фарбування за Грамом. Пацієнтки були виключені, якщо вони мали в анамнезі інші вагінальні захворювання, мали погано контрольований цукровий діабет, були вагітними або нещодавно отримували антибіотики, протигрибкові або імуносупресивні препарати. У двох дослідженнях у 93,3% і 96,1% відповідно жінок із RVVC, які отримували отеконазол, не було рецидивів інфекції протягом усього 48-тижневого періоду підтримки, порівняно з 57,2% і 60,6% відповідно у пацієнтів, які отримували плацебо.
У рандомізованому подвійному сліпому ультрафіолетовому дослідженні оцінювали безпеку та ефективність отесеконазолу порівняно з флуконазолом і плацебо у пацієнтів із РВВК. 10 Фаза індукції складалася з лікування поточного гострого епізоду VVC флуконазолом або отесеконазолом. Після цього послідувала 11-тижнева підтримуюча фаза, в якій учасника випадковим чином розподіляли на отесеконазол або плацебо. 37-тижневий період спостереження змінив цей період підтримки. Критерії включення та виключення були такими ж, як і для випробувань VIOLET. У цьому дослідженні 89,7% пацієнтів з РВВК, які отримували отесеконазол, були очищені від початкової інфекції ВВК і не мали рецидиву протягом усього 50-тижневого періоду підтримки, порівняно з 57,1% пацієнтів, які отримували флуконазол з подальшим плацебо.
Роль фармацевта
Фармацевти відіграють вирішальну роль в оцінці пацієнтів і наданні рекомендацій щодо лікування. Вони також мають навички збору всієї відповідної інформації, аналізу клінічних ефектів і розробки плану, орієнтованого на пацієнта. При оцінці VVC або RVVC пацієнтку слід перевірити на наявність симптомів, анамнез вагінальних інфекцій і ліки, які раніше використовували. Фармацевти знають, як збирати інформацію, щоб визначити, чи є доцільною рекомендація щодо безрецептурних ліків і направлення до медичного працівника для отримання ліків за рецептом. Пацієнтки, які приймають пероральні протигрибкові препарати, повинні перевірятися на предмет вагітності, оскільки їх застосування може завдати шкоди плоду. Крім того, фармацевти повинні докласти зусиль, щоб порадити пацієнтам, які обирають креми та вагінальні супозиторії, що їх використання може послабити латексні презервативи та діафрагми; якщо це доцільно, цим пацієнтам також слід порадити щодо утримання або використання іншого методу контрацепції. На відміну від інших вагінальних інфекцій, статеві партнери пацієнтів з ВВК або ВПВК не потребують лікування.
Висновок
Згідно з останніми дослідженнями, отезеконазол є рекомендованим лікуванням для жінок з RVVC, які не мають репродуктивного потенціалу. Згідно з результатами дослідження ultraVIOLET, схема лікування лише отеконазолом мала більшу ефективність у підтримці ремісії при RVVC. Громадські фармацевти можуть відігравати важливу роль у профілактиці та лікуванні VVC. Фармацевти повинні бути впевнені у своїй здатності розрізняти, коли лікувати безрецептурними препаратами, а коли звернутися до лікаря. Пацієнти, які відчувають симптоми менше ніж через 2 місяці після застосування безрецептурної схеми або ті, чиї симптоми не зникають після завершення безрецептурної схеми VVC, повинні звернутися до лікаря, щоб отримати ліки за рецептом. Ефективне навчання пацієнтів і відповідний вибір протигрибкових препаратів можуть допомогти запобігти розвитку RVVC, а також зменшити форми резистентності.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Rosati D, Bruno M, Jaeger M та ін. Рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз: імунологічна перспектива. мікроорганізми . 2020; 8 (2): 144.
2. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Клінічні практичні рекомендації щодо лікування кандидозу: оновлення 2016 року Товариством інфекціоністів Америки. Clin Infect Dis . 2016;62(4):e1-e50.
3. CDC. Рекомендації з лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, 2021: вульвовагінальний кандидоз (ВВК). www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm. Accessed May 29, 2022.
4. Коллінз Л.М., Мур Р., Собел Дж.Д. Прогноз і віддалений результат у жінок з ідіопатичним рецидивуючим вульвовагінальним кандидозом, спричиненим Candida albicans . J Low Genit Tract Dis . 2020; 24 (1): 48-52.
5. Mycovia Pharmaceuticals. FDA схвалює VIVJOA від Mycovia Pharmaceuticals ТМ (отесеконазол), перший і єдиний схвалений FDA препарат для лікування рецидивуючого вульвовагінального кандидозу (хронічної дріжджової інфекції). https://mycovia.com/wp-content/uploads/2022/04/FINAL-Press-Release_04.28.22.pdf. Accessed May 29, 2022.
6. Sobel JD, Nyirjesy P. Oteseconazole: прогрес у лікуванні рецидивуючого вульвовагінального кандидозу. Майбутня мікробіологія . 2021;16(18):1453-1461.
7. Отесеконазол. В: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed June 12, 2022.
8. Інструкція до препарату Vivjoa (отесеконазол). Дарем, Північна Кароліна: Mycovia Pharmaceuticals, Inc; квітень 2022 р.
9. ClinicalTrials.gov. Дослідження перорального отеконазолу (VT-1161) для лікування пацієнтів із рецидивуючим вагінальним кандидозом (дріжджова інфекція) (VIOLET). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03561701. Accessed May 29, 2022.
10. ClinicalTrials.gov. Дослідження перорального отесеконазолу (VT-1161) для лікування гострих дріжджових інфекцій у пацієнтів з рецидивуючими дріжджовими інфекціями (ультрафіолетовий). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03840616?term=VT-1161&draw=2&rank=3. Accessed May 29, 2022.
11. Клотримазол (місцево). В: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
12. Міконазол (місцево). В: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
13. Тіоконазол. В: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
14. Бутоконазол. В: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
15. Тероконазол. В: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
16. Флуконазол. В: Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
