Огляд ревматоїдного артриту для фармацевтів
США Фарм. 2022;47(11):36-71.
АНОТАЦІЯ: Ревматоїдний артрит (РА) викликається аутоімунною реакцією, при якій імунна система атакує синовіальні тканини суглобів та інші тканини. Терапія зосереджена на підході від лікування до цілі, зазвичай включає початок і титрування протиревматичних препаратів, що модифікують хворобу (DMARD), з метою ремісії захворювання або значного полегшення симптомів, залежно від тяжкості. Метотрексат є рекомендованим DMARD для початку лікування у більшості пацієнтів, хоча його застосування залежить від індивідуальних особливостей пацієнта та спільного прийняття рішень. Додавання інших DMARDs, включаючи біологічні агенти, може бути розглянуто в міру прогресування лікування. Враховуючи складне дозування, профілі побічних ефектів і потенційно високі витрати, пов’язані з фармакотерапією РА, фармацевти можуть надавати корисні послуги як пацієнтам, так і лікарям, які призначають ліки.
Ревматоїдний артрит (РА) — це хронічне аутоімунне захворювання, що характеризується запаленням синовіальної тканини в суглобах, що призводить до болю та скутості суглобів. Спочатку найчастіше уражаються дрібні суглоби кистей і зап’ястя з можливим прогресуванням до колінних, гомілковостопних, плечових, ліктьових та інших суглобів. З часом ревматоїдний артрит може мати позасуглобові прояви, що стосуються інших систем і органів, таких як серце, легені та нирки. 1-3
Епідеміологія
РА є одним із найпоширеніших аутоімунних захворювань, поширеність якого становить близько 0,5% у Сполучених Штатах (порівняно з 0,24% у всьому світі). 4.5 РА зазвичай розвивається в середньому віці; швидкість розвитку до 50 років становить <1%, і поширеність зростає з віком. 6 Жінки хворіють частіше, причому ризик протягом життя становить 3,6% порівняно з 1,7% для чоловіків. 6 Генетика та сімейний анамнез також відіграють важливу роль у ризику протягом життя, оскільки захворюваність на РА в 3,02 рази та 4,64 рази вища в осіб із ураженими батьками та братами та сестрами відповідно, ніж у тих, хто не має уражених родичів першого ступеня. 7
Було також продемонстровано, що зовнішні фактори впливають на захворюваність на РА протягом життя, причому куріння є найкращим із них. Дослідження показали, що сигаретний дим може майже подвоїти ризик розвитку РА. 8 Ожиріння, дієта та професійний вплив силікатного пилу є іншими зовнішніми факторами, пов’язаними з підвищеним ризиком РА. 9
Патофізіологія
РА найбільш точно описується як імуноопосередковане запальне захворювання. 3 При ревматоїдному артриті імунна система не в змозі відрізнити власну тканину від чужої, тому вона атакує синовіальну тканину та інші сполучні тканини, ініціюючи імунний каскад і порушення регуляції запального шляху. Фактори, що викликають цей запальний процес, недостатньо вивчені, але це негативно впливає на нормальні імунні процеси. Це може призвести до запалення, проліферації клітин і руйнування тканин і рідин. 1-3.10
Цитрулін — амінокислота, що утворюється шляхом посттрансляційної модифікації залишків аргінілу пептидиларгініндеіміназами. Процес цитрулінізації необхідний для формування шкіри та інших фізіологічних функцій. У хворих на РА виникає аутоімунна відповідь проти цитрулінованих пептидів, яка опосередковується антицитрулінованими пептидними антитілами (ACPA). 1-3.11
У пацієнтів з ревматоїдним артритом зазвичай спостерігаються аномалії Т-клітин. Однією з таких аномалій є перебільшена активність Т-клітин кластера диференціювання (CD) 4+, що свідчить про те, що аномальна активація Т-клітин може сприяти патогенезу захворювання. Дендритні клітини експресують цитокіни, молекули людського лейкоцитарного антигену класу II (основний комплекс гістосумісності [MHC] II) і костимулюючі молекули CD80/86; вони також беруть участь у презентації антигену та активації Т-клітин. 12
Т-клітинам для активації потрібні два сигнали; перший сигнал є антиген-специфічним із залученням MHC, а другий сигнал включає взаємодію CD80/86 на дендритній клітині з CD28 на Т-клітині. Коли Т-клітина активується дендритною клітиною, Т-клітина виділяє більше запальних цитокінів (інтерлейкін [IL]-4, IL-6, IL-12), сприяючи клітинній проліферації ( ТАБЛИЦЯ 1 ). 12 Коли ці цитокіни, отримані з Т-клітин, вивільняються, активується більше Т-клітин, стимулюючи диференціацію В-клітин у плазматичні клітини. Ця активація призводить до каскаду системних ефектів, включаючи зниження виробництва гіалуронану (основного мастила синовіальної рідини); підвищена продукція матриксної металопротеїнази, яка деградує матрикс суглобового хряща та призводить до резорбції кістки; та пошкодження хряща, спричинене імунними комплексами, опосередкованими антитілами плазматичних клітин ( ФІГУРА 1 ). 13.14 У результаті пошкодження суглоба в суглобову щілину залучається більше нейтрофілів, Т-клітин і В-клітин, викликаючи ангіогенез і гіперплазію синовіальної оболонки. 1-3,12,13,15,16
Діагностика та тестування
Критерії класифікації ревматоїдного артриту Американського коледжу ревматологів (ACR)/Європейської ліги проти ревматизму 2010 використовуються для класифікації пацієнтів із явним набряком принаймні одного суглоба під час клінічного обстеження, чиє синовіальне запалення не пояснюється іншим діагнозом. 17 Доменам від A до D призначаються бали на основі ураження суглобів, тривалості симптомів, результатів серології та статусу реактантів гострої фази. Бали з кожного з доменів додаються, щоб отримати загальний бал. Для класифікації пацієнта з певним РА необхідна загальна кількість балів 6 або більше; однак не всі пацієнти з РА спочатку отримають такий високий бал. Критерії класифікації використовують різні лабораторні результати для визначення балів для діагностики, включаючи ревматоїдний фактор (РФ), ACPA, С-реактивний білок (СРБ) і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). 17
Немає єдиного лабораторного тесту на РА, що ускладнює встановлення остаточного діагнозу. 1-3.17 RF, антитіло, специфічне до імуноглобулінів, виявляється у 60-90% пацієнтів з РА. 18 Наявність РФ не обов’язково є діагностикою РА, оскільки вона може виникати при інших захворюваннях сполучної тканини та хронічних інфекціях і навіть у здорових людей. Порівняно з RF, ACPA має подібну чутливість, але більшу специфічність. Той факт, що ACPA можна виявити за 15 років до появи клінічних симптомів РА, вказує на доклінічну фазу захворювання, на якій вже відбувається імунологічна активація. 3 Якщо і RF, і ACPA позитивні, чутливість і специфічність діагнозу значно зростає. 17.19 Наявність антитіл при РА називається серопозитивним РА, що є важливою класифікацією для діагностики. Запальні маркери, такі як ШОЕ та СРБ, як правило, підвищуються при РА, але є неспецифічними для діагностичних цілей. 1,2,17
Лікування
Для РА доступний широкий спектр варіантів терапії. Цілі лікування полягають у зменшенні запалення суглобів, запобіганні подальшому руйнуванню суглоба та зменшенні пов’язаного з цим болю. Ліки, що використовуються для запобігання пошкодженню суглобів, класифікуються на синтетичні та біологічні DMARDs ( ТАБЛИЦЯ 2 ). 20-42
Пацієнти, які раніше не отримували DMARD, із помірною та високою активністю захворювання: Монотерапія метотрексатом (МТХ) є терапією вибору для пацієнтів, які раніше не лікувалися, і які мають помірну або високу активність захворювання. двадцять один В основному на основі добре підтверджених даних про ефективність і безпеку, а також загалом низької вартості лікування, метотрексат рекомендований порівняно з іншими звичайними синтетичними DMARDs (csDMARDs), цільовими синтетичними DMARDs (tsDMARDs), біологічними DMARDs (bDMARDs) і пов’язаною комбінованою терапією. Це розширена рекомендація, оскільки попередні настанови не містили рекомендацій щодо переважного DMARD у пацієнтів із нещодавно діагностованим РА з помірною та високою активністю захворювання; старіші настанови рекомендували лише розпочинати одноразовий DMARD замість подвійної або потрійної терапії. 21:43-45
Крім того, умовно рекомендується уникати рутинної супутньої терапії глюкокортикоїдами замість системного застосування пацієнтам, які раніше не отримували лікування. 22 Єдиною ситуацією, в якій слід розглядати додавання глюкокортикоїдів до монотерапії csDMARD, є те, що початок дії DMARD може бути непридатним для своєчасного лікування пацієнта. Терапія глюкокортикоїдами може служити відповідним короткостроковим мостом до досягнення адекватної відповіді. При такому лікуванні пріоритетом має бути найнижча ефективна доза, щоб запобігти довгостроковим побічним ефектам (ПД). Щоб уникнути такої токсичності, застосування глюкокортикоїдів має бути обмежене тривалістю не більше 3 місяців. 22
Пацієнти, які раніше не отримували DMARD, з низькою активністю захворювання: За умов низької активності захворювання метотрексат як монотерапія DMARD більше не є бажаною терапією першої лінії. 21.46 Натомість, ґрунтуючись на його загалом більш сприятливому профілі побічних ефектів, гідроксихлорохін тепер розглядається як найкращий підтримуваний варіант лікування за відсутності більш важкого захворювання. З подібних причин сульфасалазин також є умовно кращим перед метотрексатом у цій ситуації. Проте застосування метотрексату може розглядатися у пацієнтів із вищим діапазоном низької активності захворювання або у пацієнтів, у яких виявлені негативні прогностичні фактори. Лефлуномід не рекомендується перед іншими csDMARDs через пов’язану вартість і вужче терапевтичне вікно порівняно з MTX; тому, як правило, його слід уникати. 21,46,47
Дозування та застосування метотрексату: Коли ініціюється MTX, його оптимізація повинна бути пріоритетною перед додаванням інших DMARD або перемиканням агентів. Однак навіть з урахуванням цієї рекомендації при виборі лікування слід враховувати переваги та досвід пацієнта. 20.21
Загалом для лікування ревматоїдного артриту кращим є пероральний препарат метотрексату. Незважаючи на те, що підшкірна композиція може бути більш ефективною в деяких ситуаціях, легкість і зручність перорального введення є перевагами, які, як вважають, переважають можливі переваги підшкірного введення. 20.21 Дозування перорального метотрексату слід починати з або титрувати до принаймні 15 мг один раз на тиждень протягом 4-6 тижнів. Це рекомендовано для більш консервативних ініціацій та титрування до досягнення тижневих доз <15 мг. У ситуаціях поганої переносимості метотрексату при пероральному застосуванні слід розглянути режим розділених пероральних доз або щотижневі підшкірні ін’єкції. Ці коригування краще, ніж перехід на альтернативні DMARDs; однак перед внесенням таких змін рекомендується враховувати переваги пацієнта. 20.21
Модифікація лікування
Лікувати до цілі: У пацієнтів з ревматоїдним артритом, які приймають DMARDs, але не досягають цілей терапії, захворювання слід лікувати відповідно до підходу від лікування до цільового лікування. У цих випадках для оптимізації лікування та мінімізації активності захворювання слід застосовувати структурований підхід, що включає ретельний моніторинг та коригування. Це настійно рекомендується замість звичайного догляду. Загалом, цей підхід наголошує на оптимізації дози окремих DMARDs разом з розумним додаванням наступних DMARDs, коли це доречно. 48,49
При визначенні підходу до терапії слід застосовувати спільний процес прийняття рішень, у якому пацієнт має самостійність у плануванні лікування та веденні. Розпочате лікування слід оцінити протягом 3 місяців, щоб оцінити переносимість та ефективність плану лікування. Коли пацієнт досягає цільової мети, після досягнення 6-місячної тривалості слід розглянути можливість поступового зниження дози. Ця практика разом із підтримкою принаймні одного DMARD у терапевтичному дозуванні може допомогти мінімізувати ризик спалахів та можливого серйозного пошкодження, пов’язаного з раптовим припиненням DMARD. 48,49
Попередні рекомендації підтримували використання потрійна терапія (комбінований режим метотрексату, сульфасалазину та гідроксихлорохіну) у пацієнтів, які не мали результатів монотерапії метотрексатом. Настанова ACR 2021 рекомендує натомість додавати bDMARD або tsDMARD до монотерапії метотрексатом, посилаючись на перевагу максимально ефективного покращення за найкоротший проміжок часу. Цю рекомендацію слід уважно розглянути у пацієнтів з низьким рівнем доходу або у пацієнтів зі специфічною непереносимістю певних DMARDs. Для тих, хто вже приймає певні bDMARDs або tsDMARDs, які не є цільовими, рекомендується перехід на DMARD з іншого класу замість варіантів у межах того самого класу. 21.50
Припинення DMARD: Раптове припинення прийому DMARD може призвести до негативних наслідків. У короткостроковій перспективі існує підвищений ризик спалахів, гострого болю та загострення; у довгостроковій перспективі може статися незворотне пошкодження суглобів. Тому раптове припинення прийому DMARDs зазвичай не рекомендується. Якщо бажано припинити прийом DMARD, це слід робити поступово, поетапно під наглядом лікаря, який призначає його. Перед тим, як розглядати послаблення, принаймні один DMARD повинен залишатися терапевтичним, а пацієнт має бути встановлений на цільову активність захворювання протягом щонайменше 6 місяців. двадцять один
Загалом зниження дози стабільної терапії DMARD не рекомендується. Це через ризик розпалювання спалахів. Оцінку доцільності припинення слід проводити на індивідуальній основі. Якщо лікування необхідно зменшити або припинити, слід уникати різкого припинення, щоб запобігти цим побічним ефектам. двадцять один
Пацієнтам, які отримують потрійну терапію, рекомендується поступове припинення прийому сульфасалазину замість поступового припинення прийому гідроксихлорохіну. Це пояснюється гіршою стійкістю лікування сульфасалазином на основі його профілю побічних ефектів. двадцять один Якщо пацієнт, який приймає метотрексат у поєднанні з bDMARD або tsDMARD, хоче припинити прийом DMARD, рекомендується поступово припинити прийом метотрексату замість bDMARD або tsDMARD, навіть якщо метотрексат рекомендовано як монотерапія. Це пов’язано з тим, що пацієнти, які приймають комбінацію метотрексату та bDMARD або tsDMARD, ймовірно, мали неадекватну відповідь на монотерапію метотрексатом і ризикували отримати недостатнє лікування, якщо його зменшували до монотерапії метотрексатом. двадцять один Побачити ТАБЛИЦЯ 3 для отримання рекомендацій щодо лікування РА в окремих популяціях. двадцять один
Роль фармацевта
Лікування РА може бути складним. Враховуючи складне дозування, профілі побічних ефектів і потенційно високі витрати, пов’язані з фармакотерапією РА, фармацевти можуть надавати корисні послуги як пацієнтам, так і лікарям, які призначають ліки. Консультації фармацевта можуть надати пацієнтам важливу інформацію, включаючи поінформованість про можливі побічні ефекти, знання про взаємодію ліків і важливість дотримання режиму лікування. Крім того, фармацевти можуть запропонувати лікарям, які призначають ліки, цінні перспективи, оскільки їх знання та досвід можуть інформувати про вибір ліків на основі конкретних потреб пацієнтів, таких як непереносимість, взаємодії та непотрібні витрати на ліки. 51
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Чаухан К., Джанду Дж.С., Гойял А., Аль-Дахір М.А. Ревматоїдний артрит. У StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів, Флорида: StatPearls Publishing; Січень 2022 р.
2. Aletaha D, Smolen J. Діагностика та лікування ревматоїдного артриту: огляд. ЛЮДИ . 2018;320(13):1360-1372.
3. Центр артриту Джонса Хопкінса. Патофізіологія РА. www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/. Accessed August 29, 2022.
4. Хантер Т.М., Бойцов Н.М., Чжан Х та ін. Поширеність ревматоїдного артриту серед дорослого населення Сполучених Штатів у базах даних заяв про охорону здоров’я, 2004-2014. Rheumatol Int . 2017;37(9):1551-1557.
5. Кросс М, Сміт Е, Хой Д та ін. Глобальний тягар ревматоїдного артриту: оцінки дослідження Global Burden of Disease 2010. Енн Реум Дис. 2014;73(7):1316-1322.
6. Crowson CS, Matteson EL, Myasoedova E, et al. Ризик розвитку ревматоїдного артриту у дорослому віці та інших запальних аутоімунних ревматичних захворювань протягом життя. Ревний артрит. 2011;63(3):633-639.
7. Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Сімейні асоціації ревматоїдного артриту з аутоімунними захворюваннями та пов'язаними з ними станами. Ревний артрит . 2009;60(3):661-668.
8. Ishikawa Y, Terao C. Вплив куріння сигарет на ризик ревматоїдного артриту: огляд розповіді. Клітини . 2020;9(2):475.
9. Мясоєдова Е., Девіс Дж., Маттесон Е.Л., Кроусон К.С. Чи змінюється епідеміологія ревматоїдного артриту? Результати дослідження захворюваності населення, 1985-2014. Енн Реум Дис. 2020;79(4):440-444.
10. Куек А, Хазлман Б.Л., Остор А.К. Імуноопосередковані запальні захворювання (IMID) і біологічна терапія: медична революція. Аспірантуру Дж . 2007;83(978):251-260.
11. Valesini G, Gerardi MC, Iannuccelli C, Pacucci VA та ін. Цитрулінування та аутоімунітет. Autoimmun Rev. 2015; 14 (6): 490-497.
12. Akdis M, Aab A, Altunbulakli C та ін. Інтерлейкіни (від IL-1 до IL-38), інтерферони, трансформуючий фактор росту b і TNF-a: рецептори, функції та роль у захворюваннях. J Allergy Clin Immunol . 2016; 138 (4): 984-1010.
13. McInnes IB, Schett G. Патогенез ревматоїдного артриту. N Engl J Med. 2011;365(23):2205-2219.
14. Gibofsky A. Огляд епідеміології, патофізіології та діагностики ревматоїдного артриту. Am J Manag Care. 2012; 18 (додаток 13): S295-S302.
15. Zhang J, Hu X, Dong X та ін. Регулювання активності Т-клітин при ревматоїдному артриті за допомогою нового злитого білка IgD-Fc-Ig. Передній імунол. 2020; 11: 755.
16. Хаппа Дж.Б., Девіс М.М. Розпізнавання Т-клітинного антигену та імунологічний синапс. Nat Rev Immunol . 2003;3(12):973-983.
17. Кей Дж. Апчерч К.С. Критерії класифікації ревматоїдного артриту ACR/EULAR 2010. Ревматологія (Оксфорд). 2012; 51 (додаток 6): vi5-vi9.
18. Тіварі В, Джанду Дж.С., Бергман М.Дж. Ревматоїдний фактор. StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів, Флорида: StatPearls Publishing; Січень 2022 р.
19. Pope JE, Movahedi M, Rampakakis E, et al. ACPA та RF як предиктори стійкої клінічної ремісії у пацієнтів з ревматоїдним артритом: дані з Ontario Best Practices Research Initiative (OBRI). RMD Open. 2018;4(2):e000738.
20. Bello AE, Perkins EL, Jay R, Efthimiou P. Рекомендації щодо оптимізації лікування метотрексатом для пацієнтів з ревматоїдним артритом. Відкритий доступ Rheumatol. 2017;9:67-79.
21. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al. Рекомендації Американського коледжу ревматології щодо лікування ревматоїдного артриту 2021 року. Лікування артриту (Hoboken) . 2021; 73 (7): 924-939.
22. Кумар П, Банік С. Варіанти фармакотерапії при ревматоїдному артриті. Clin Med Insights Артрит опорно-рухового апарату. 2013;6:35-43.
23. Меддісон П, Кілі П, Кіркхем Б та ін. Лефлуномід при ревматоїдному артриті: рекомендації через процес консенсусу. Ревматологія (Оксфорд) . 2005;44(3):280-286.
24. Плаквеніл (гідроксихлорохін) лист-вкладиш. Сент-Майкл, Барбадос: Concordia Pharmaceuticals Inc; Січень 2017 року.
25. Інструкція до азульфідину (сульфасалазину). Нью-Йорк, Нью-Йорк: Pfizer Inc; серпень 2021 р.
26. Вкладиш-вкладиш Xeljanz (tofacitinib). Нью-Йорк, Нью-Йорк: Pfizer Inc; Травень 2018 року.
27. Олуміант (барицитиніб) лист-вкладиш. Індіанаполіс, Індіана: Lilly USA, LLC; травень 2022 р.
28. Вкладиш-вкладиш Rinvoq (upadacitinb). Північне Чикаго, Іллінойс: AbbVie Inc; січень 2022 р.
29. Хуміра (адалімумаб) лист-вкладиш. Північне Чикаго, Іллінойс: Abbott Laboratories; Грудень 2011 року.
30. Інструкція до препарату Cimzia (certolizumab pegol). Смірна, Джорджія: UCB, Inc; Січень 2017 року.
31. Emery P, Breedveld F, van der Heijde D та ін. Дворічні клінічні та рентгенографічні результати при комбінованій терапії етанерцептом і метотрексатом порівняно з монотерапією при ранньому ревматоїдному артриті: дворічне подвійне сліпе рандомізоване дослідження. Ревний артрит . 2010;62(3):674-682.
32. Genovese MC, Bathon JM, Martin RW та ін. Етанерцепт проти метотрексату у пацієнтів з раннім ревматоїдним артритом: дворічні рентгенографічні та клінічні результати. Ревний артрит. 2002;46(6):1443-1450.
33. Інструкція до препарату Сімпоні (голімумаб). Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc.; Грудень 2011 року.
34. Ремікейд (інфліксимаб) лист-вкладиш. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; Листопад 2013 року.
35. Вкладиш-вкладиш «Кінерет» (анакінра). Стокгольм, Швеція: Swedish Orphan Biovitrum AB; Грудень 2012 року.
36. Alten R, Gomez-Reino J, Durez P та ін. Ефективність і безпека людського моноклонального антитіла до IL-1b канакінумабу при ревматоїдному артриті: результати 12-тижневого дослідження визначення дози фази II. Кістково-м'язовий розлад BMC. 2011; 12: 153.
37. Актемра (тоцилізумаб) лист-вкладиш. Південний Сан-Франциско, Каліфорнія: Genentech, Inc; Жовтень 2013 року.
38. Кевзара (сарилумаб) лист-вкладиш. Бріджвотер, Нью-Джерсі: санофі-авентіс США LLC; Квітень 2018 року.
39. Ритуксан (ритуксимаб) лист-вкладиш. Південний Сан-Франциско, Каліфорнія: Genentech, Inc; Лютий 2010 року.
40. Вкладиш-вкладиш Orencia (abatacept). Прінстон, Нью-Джерсі: Bristol-Myers Squibb; Грудень 2013 року.
41. Сафнело (аніфролумаб-фнія) дози та застосування. 9A9BA9690CDDDBBA1E76E705AB18FC8ECF543B86.
42. Інструкція до препарату Бенліста (белімумаб). Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; Червень 2018 року.
43. Curtis JR, Palmer JL, Reed GW та ін. Реальні результати, пов’язані з потрійною терапією метотрексатом, сульфасалазином і гідроксихлорохіном у порівнянні з комбінованою терапією інгібітором фактора некрозу пухлини/метотрексатом у пацієнтів з ревматоїдним артритом. Лікування артриту (Hoboken) . 2021;73(8):1114-1124.
44. Ерхард Д.П., Кеннон Г.В., Тенг К.К. та ін. Низький рівень персистенції у пацієнтів з ревматоїдним артритом, які отримували потрійну терапію, і побічні реакції, пов’язані з сульфасалазином. Лікування артриту (Hoboken) . 2019;71(10):1326-1335.
[ PMC безкоштовна стаття ] [ PubMed ] 45. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al. Рекомендації Американського коледжу ревматології з лікування ревматоїдного артриту, 2015 р. Ревматичний артрит . 2016;68(1):1-26.
46. Singh JA, Saag KJ, Bridges SL Jr та ін. Рекомендації Американського коледжу ревматології щодо лікування ревматоїдного артриту, 2015 р. Лікування артриту (Hoboken) . 2016;68(1):1-25.
47. Ісхак М, Мухаммад Дж.С., Хамед К., Мірза А.І. Лефлуномід чи метотрексат? Порівняння клінічної ефективності та безпеки у хворих на ревматоїдний артрит із низьким соціально-економічним статусом. Мод Ревмат . 2011; 21 (4): 375-380.
48. Соломон Д.Х., Біттон А., Кац Дж.Н. та ін. Лікувати до мішені при ревматоїдному артриті: факт, вигадка чи гіпотеза? Ревматичний артрит . 2014;66(4):775-782.
49. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ та ін. Цільове лікування ревматоїдного артриту: рекомендації міжнародної робочої групи. Енн Реум Дис . 2010;69(4):631-637.
50. Sauer BC, Teng CC, Tang D та ін. Постійність традиційної потрійної терапії порівняно з інгібітором фактора некрозу пухлини та метотрексатом у ветеранів США з ревматоїдним артритом. Лікування артриту (Hoboken) . 2017;69(3):313-322.
51. Bornstein C, Craig M, Tin D. Практичні рекомендації для фармацевтів: фармакологічне лікування ревматоїдного артриту традиційними та біологічними протиревматичними препаратами, що модифікують захворювання. Can Pharm J (Отт) . 2014;147(2):97-109.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
