CGM Оптимізація результатів діабету
США Фарм . 2024;49(11):6-9.
АНОТАЦІЯ. Фармацевти встановили позитивну та потужну роль, яка є невід’ємною частиною медикаментозного лікування діабету. З розвитком нових інструментів у своєму наборі клінічних інструментів вони тепер також можуть розширити свій клінічний успіх у оптимізації технології за допомогою безперервного моніторингу рівня глюкози (CGM) для ще більшого покращення результатів діабету. Завдяки своїй доступності як у громаді, так і в лікарнях, фармацевти можуть допомогти подолати страх і невизначеність початкового використання CGM, а також надати пацієнтам постійну підтримку, щоб допомогти в отриманні надійних і точних результатів моніторингу, щоб допомогти орієнтуватися в їх загальному плані лікування діабету.
Перш ніж можна буде оцінити важливість технологічних досягнень, які пропонує безперервний моніторинг глюкози (CGM), корисно подумати про минулі віхи, які спонукали до прийняття рішень щодо терапевтичного лікування. Спроби використати фізіологічне вимірювання рівня глюкози відносяться до часів стародавніх єгиптян; однак цінність клінічного виявлення стала помітною в 1776 році, коли британський фізіолог Метью Добсон повідомив про свої експериментальні висновки про те, що діабетична сеча була солодкою через вміст цукру. 1.2 Однак справжнім запуском тестування глюкози вважається використання мідних реагентів, про які вперше було повідомлено в 1908 році, для виявлення глюкози в сечі. Це створило основу для розробок, які спровокували випуск першого глюкометра. 3.4
Хоча аналізи сечі були недорогими і давали швидкі результати, вони були пов’язані з великим ступенем неточності, часто спостерігалися хибнопозитивні та хибнонегативні результати. Ці тести також були схильні до дуже суб’єктивної та різної людської інтерпретації. 1 Перші повідомлення про вимірювання рівня глюкози в крові з’явилися в 1957 році, коли Йоахім Кон виявив, що приблизний рівень глюкози в крові можна виміряти за допомогою Clinistix, реактивної смужки для сечі, що містить ортотолідин. , пероксидази та глюкозооксидази. 1.5 Пізніші розробки включали смужки, створені спеціально для використання з кров’ю, які перетворювали результати на зміни кольору та діаграми для вимірювання рівня глюкози в крові. 1
Розробка першого прототипу корпорацією Ames у 1966 році стала важливою віхою в моніторингу рівня глюкози в системі POC, оскільки допомогла розширити розвиток цих пристроїв у 1980-х роках. Вимірювач відбиття Ames продовжував використовувати так звану технологію Dextrostix, яка вимірювала рівень глюкози за допомогою відбивної фотометрії та відображала приблизне значення глюкози як 0–4 ммоль/л, 4–10 ммоль/л або 10–55 ммоль/л. 1.6 На жаль, цей прототип також був сповнений неточності, був дорогим і громіздким. 1
На основі поточного вимірювання рівня глюкози в крові
Більш сучасні версії моніторингу рівня глюкози в крові (BGM) продовжували піддавати пацієнтів щоденним або частішим уколам голкою; однак ці версії дійсно допомогли покращити раннє розпізнавання епізодів гіпоглікемії, підтвердити екскурсії гіперглікемії або спланувати дози інсуліну після їжі в режимі реального часу. Однак несправність обладнання та людські помилки, такі як неправильне поводження з стрічкою або використання пристрою, продовжують створювати потребу в покращених технологіях і варіантах моніторингу. 7.8
Критики особистого BGM можуть віддати перевагу використанню глікозильованого гемоглобіну A1C, який оцінює середній рівень глюкози в крові за попередні 8-12 тижнів і вважається стандартним інструментом моніторингу. Проте використання A1C також може мати хибнопозитивні високі значення у деяких пацієнтів і за певних умов, але, що більш важливо, A1C не відіграє жодної ролі у виявленні гіпоглікемічних подій у реальному часі, які можуть призвести до серйозних клінічних наслідків. 8-10
Мудлі та його колеги у своїй публікації 2015 року прогнозують, що майбутні пристрої POC повинні будуть включати керування даними та підключення до передових інформаційних технологій, а також пропонувати надійні неінвазивні методи та комфорт пацієнта для покращення прихильності. 1 Майже 10 років потому CGM пропонує різні технологічні переваги для медичної спільноти сьогодні.
Пристрої CGM пропонують гнучкість
Пристрої CGM доступні як для особистого, так і для професійного використання, причому останні є власністю та використовуються лікарем під час прийому пацієнта в клініку. Пацієнту інструктують носити пристрій протягом певного періоду, наприклад, 1 або 2 тижні за раз. Лікар, який призначає ліки, може вибрати, щоб дані були видимими або не видимими для пацієнта, який носить пристрій. І навпаки, пацієнт є власником свого особистого пристрою CGM, який призначений для більш частого, навіть безперервного, використання як CGM у реальному часі (rtCGM), який постійно зберігає рівні глюкози, які він вимірює без запиту. 11
Існують також пристрої CGM з періодичним скануванням (isCGM), які потребують сканування для збереження значень. Додаткові персональні пристрої CGM можуть змінювати дозу інсуліну, але лише після того, як BGM підтвердить значення, тоді як пристрої без додаткового підтвердження не потребують підтвердження значення BGM для внесення змін. 12,13 З пристроїв, перелічених у ТАБЛИЦЯ 1 , які всі є пристроями CGM для особистого використання, лише Medtronic Guardian Connect є допоміжним пристроєм, який потребує додаткового підтвердження для зміни дози інсуліну. Інші відмінності відзначаються; проте всі вони пропонують дистанційний моніторинг у режимі реального часу та оснащені сигналами тривоги. 8
Американська діабетична асоціація (ADA) рекомендує пропонувати пристрої пацієнтам з цукровим діабетом, а починати CGM слід пропонувати пацієнтам з діабетом 1 типу (T1D) на ранніх стадіях захворювання, навіть під час діагностики. 11 Рекомендаціям ADA присвоюються рейтинги A, B або C залежно від якості доказів, причому E є окремою категорією для рекомендацій, для яких немає доказів клінічних випробувань, а замість цього ґрунтуються на експертній думці. Рекомендації з рейтингом A мають найбільшу вагу та вважаються такими, що мають найбільшу ймовірність покращення клінічних результатів, оскільки вони, як правило, базуються на великих, добре спланованих клінічних дослідженнях або мета-аналізах. 13
Встановлення компетенції CGM
Щоб забезпечити успіх, ADA пропонує встановити компетенції для медичних працівників, які працюють з діабетичними технологіями. Тип і вибір пристроїв також слід індивідуально підбирати залежно від конкретних потреб, уподобань і рівня навичок пацієнта. В умовах особи, чий цукровий діабет контролюється спільно або виключно кимось іншим (наприклад, маленькою дитиною або особою з когнітивними порушеннями чи спритністю, психосоціальними та/або фізичними обмеженнями), навички та вподобання опікуна також є важливими і має враховуватись у процесі прийняття рішень. 11 Як і у випадку з будь-якою новою технологією, рівень інтересу та ступінь страху, який відчуває потенційний користувач, впливатиме на остаточний успіх втручання. Крім того, змінне страхове покриття та знайомство або невпевненість лікаря, який призначає ліки, також відіграють важливу роль у виборі пристрою CGM.
ADA рекомендує https://consumerguide.diabetes.org as a resource to assist both the patient and healthcare professional in making initial decisions about devices if they are unsure about the available options. 11 Крім того, вони радять, щоб при призначенні або відпуску пристрою пацієнти з діабетом та особи, які за ними доглядають, проходили початкову та постійну освіту та навчання, як особисто, так і дистанційно. Постійна оцінка техніки, результатів і здатності використовувати та інтерпретувати дані, включаючи завантаження/обмін даними (якщо застосовно) для моніторингу та коригування терапії, також має відбуватися. 11
Діагностика та лікування хвороби, пов’язані з лікуванням діабету, як і з будь-яким хронічним захворюванням, можуть бути надзвичайно складними, і постійна підтримка є ключем до терапевтичного успіху. Компетентність початкового навчання не може бути збережена, доки пацієнт не буде регулярно використовувати пристрій. Навіть при звичайному використанні можуть виникнути проблеми та дисфункція, які вимагають усунення несправностей професійними медичними тренерами або виробниками пристроїв. ADA радить пропонувати постійну освіту та навчання особисто або дистанційно.
Ще одна рекомендація ADA полягає в тому, щоб пацієнти були проінформовані про те, щоб вони самостійно контролювали будь-які дерматологічні побічні ефекти, які можуть бути спричинені подразненням або алергічною реакцією під час використання пристроїв CGM. З часом може розвинутися контактний дерматит, пов’язаний з інгредієнтами клейкої стрічки та іншими хімічними речовинами, пов’язаними з використанням CGM. 11,14 Крім того, фармацевти можуть попереджати пацієнтів про потенціал, здавалося б, нешкідливих речовин, які можуть впливати на точність результатів, таких як ацетамінофен та аскорбінова кислота, серед інших (див. ТАБЛИЦЯ 1 ). 8,15,16 Постачальники повинні переглядати дані виробника та літературу, що з’являється, на предмет потенційно взаємодіючих ліків.
Педіатричні рекомендації CGM
Дещо відступаючи від загальних рекомендацій для дорослих щодо використання rtCGM або isCGM для лікування діабету, незалежно від типу, ADA висуває вищий рівень доказів для використання у педіатричних пацієнтів із T1D. 11 ADA радить пропонувати rtCGM (рівень доказовості A) або isCGM (рівень доказовості E) для лікування діабету у молодих людей, у яких діагностовано T1D, які отримують багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну або безперервні підшкірні інфузії інсуліну (через насос), і які здатні використовувати пристрій самостійно або за підтримки опікуна. Пропонування rtCGM або isCGM для лікування діабету 2 типу (T2D) у молоді було рекомендовано за рівнем доказовості E; однак, для лікування СД1 чи СД2, ADA настійно рекомендує, щоб вибір пристрою ґрунтувався на вподобаннях, потребах та обставинах пацієнта. Хоча стандарти ADA 2024 не вказують віковий діапазон для визначення «молодості», доступні пристрої чітко вказують вік у роках для належного використання пристроїв CGM (див. ТАБЛИЦЯ 2 ). 8
ADA наполегливо рекомендує, щоб особи з діабетом, які використовували CGM або інші технології діабету, мали продовжений доступ до сторонніх платників, незалежно від віку чи рівня A1C (див. ТАБЛИЦЯ 3 ). 11 Однак це не завжди так. Фармацевти можуть розпізнати страхові бар’єри та допомогти пацієнту та лікарю, який призначає ліки, подолати ці перешкоди.
FDA схвалила безрецептурну систему CGM, яка, як очікується, усуне бар’єр і тягар отримання рецепта, щоб скористатися цим клінічним інструментом. У травні 2024 р Американський журнал керованого догляду ( AJMC ) зазначив, що досягнення за останні 2 десятиліття зробили CGM більш зручним для користувача завдяки меншим датчикам, зменшили складність калібрування за допомогою моніторингу пальцем і загальну працездатність пристрою. Незважаючи на цю пропаганду, як повідомляється в AJMC , CGM залишається недостатньо використаним у первинній медичній допомозі, і більшість пацієнтів із СД2 лікуються в закладах первинної медичної допомоги. 17
У березні 2023 року Center for Medicare & Medicaid Services оголосив про розширене охоплення CGM для бенефіціарів Medicare, які використовують будь-який режим інсуліну, або для пацієнтів, які не отримують інсулін, але мають в анамнезі проблемну гіпоглікемію. 18 Це схвалення покриття ґрунтувалося на зростаючій кількості доказів, що підтверджують ефективність CGM у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу. Знакова підтримка CGM також відбулася в 2023 році, коли ADA, Американська академія клінічних ендокринологів і Товариство ендокринології оновили свої відповідні рекомендації з клінічної практики, щоб рекомендувати використання CGM. 19.20 Зміни до цих рекомендацій включали рекомендоване збільшення використання CGM у пацієнтів із T2D та розширення доступу до технології CGM.
Висновок
За оцінками CDC, у 2019 році у 37,3 мільйона людей (11,3% населення США) був діагностований діабет, імовірно, ще на 25% (8,5 мільйона) недіагностований. Прогнозні моделі повідомляють, що до 2050 року у кожного третього американця протягом життя буде діагностований діабет. З огляду на цю приголомшливу статистику, оптимізація використання діабетичних технологій, включаючи такі пристрої, як CGM, а також апаратне та програмне забезпечення, необхідне для надання людям з діагнозом діабет можливості самостійно контролювати свій стан, стає ще більш критичним.
Діабетична технологія розширилася, включивши «алгоритми, що базуються на CGM», які модулюють автоматичне введення інсуліну. Щоб ці технологічні досягнення були успішними, їх використання також має передбачати освіту та постійну підтримку, оскільки їх складність та їх еволюція продовжують розширюватися. Фармацевти можуть зміцнити цю рішучість використовувати технологію для оптимального використання, сприяючи доступу до відповідних пацієнтів, співпрацюючи для виявлення та усунення нерівностей у здоров’ї та соціальних детермінант, які негативно впливають на осіб з діагнозом діабет. Фармацевти повинні бути в курсі рекомендацій і екстрених даних, які інформують медичну спільноту про клінічні переваги оптимального використання CGM та інших діабетичних технологій, щойно вони стануть доступними.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Moodley N, Ngxamngxa U, Turzyniecka MJ, Pillay TS. Історичні перспективи клінічної патології: історія вимірювання глюкози. J Clin Pathol. 2015;68(4):258-264.
2. Метью Добсон (1735-1784) клінічний дослідник цукрового діабету. ЛЮДИ. 1968;205:698.
3. Гірш І.Б. Вступ: історія моніторингу глюкози. в: Роль постійного моніторингу рівня глюкози при діабеті Лікування t . Арлінгтон, Вірджинія: Американська діабетична асоціація; 2018.4. Кларк С.Ф., Фостер Дж.Р. Історія глюкометрів та їх роль у самомоніторингу цукрового діабету. Br J Biomed Sci . 2012;69:83-93.
5. Кон Дж. Швидкий метод оцінки діапазонів рівня глюкози в крові. Ланцет. 1957; 273: 119-121.
6. Cheah JS, Wong AF. Швидке та просте визначення рівня цукру в крові за допомогою вимірювача відбиття Еймса та системи Dextrostix: попередній звіт. Singapore Med J. 1974;15:51-52.7. Клонофф DC. Переваги та обмеження самоконтролю рівня глюкози в крові. J Diabetes Sci Technol. 2007;1(1):130-132.
8. Unger J. Огляд безперервного моніторингу рівня глюкози: особливості та докази. Am J Manag Care. 2022; 28 (Додаток 4): S60-S68.
9. Danne T, Nimri R, Battelino T та ін. Міжнародний консенсус щодо використання постійного моніторингу глюкози. Догляд за діабетом. 2017;40(12):1631-1640.
10. Шепард Дж. Г., Ейрі А., Дейк А. В. та ін. Обмеження інтерпретації A1c. South Med J. 2015; 108 (12): 724-729.11. Комітет професійної практики Американської діабетичної асоціації. 7. Технологія діабету: стандарти лікування діабету—2024. Догляд за діабетом. 2024; 47 (Додаток 1): S126-S144.
12. Hirsch IB, Miller E. Інтеграція безперервного моніторингу глюкози в клінічну практику та життя пацієнтів. Diabetes Technol Ther. 2021; 23 (S3): S72-S80.
13. Вступ. Догляд за діабетом . 2017; 40 (Додаток 1): S1-S2.14. Pleus S, Ulbrich S, Zschornack E та ін. Документація в науковій літературі про проблеми зі шкірою, пов’язані з безперервним моніторингом рівня глюкози. Diabetes Technol Ther. 2019; 21: 538-545.
15. Maahs DM, DeSalvo D, Pyle L та ін. Вплив ацетамінофену на глюкозу CGM в амбулаторних умовах. Догляд за діабетом. 2015;38(10):e158-e159.
16. Гінзберг Б.Х. Фактори, що впливають на моніторинг рівня глюкози в крові: джерела похибок вимірювання. J Diabetes Sci Technol. 2009;3:903-913.17. Розкриття останніх доказів: зміна впливу CGM на лікування діабету. травень 2024 р. Am J Manag Care. https://cdn.sanity.io/files/0vv8moc6/ajmc/75a26bbcac876d72ce684d37e0bb462c22c73d80.pdf/AJP1286%20Dexcom%20Report.pdf.pdf. Accessed August 14, 2024.
18. Центри надання послуг Medicaid & Medicare. Монітор глюкози — стаття про політику. 2023. www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/article.aspx?articleid=52464&contractorName=all&sortBy=updated&bc=13l.
19. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR та ін. 7. Діабетична технологія: Стандарти лікування при діабеті–2023. Догляд за діабетом . 2023; 46 (додаток 1): S111-S127.
20. Samson SL, Vellanki P, Blonde L та ін. Консенсусна заява Американської асоціації клінічної ендокринології: комплексний алгоритм лікування діабету 2 типу–2023.оновлення. Ендокр Практ . 2023; 29 (5): 305-340. doi:10.1016/j. епрак.2023.02.001. Доступ 10 жовтня 2024 р.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
