Лікування гіперглікемії у госпіталізованих некритично хворих дорослих пацієнтів
США Фарм. 2022;11(47):HS2-HS10.
АНОТАЦІЯ. Гіперглікемія ускладнює догляд за некритично хворими госпіталізованими пацієнтами та пов’язана з гіршими результатами порівняно з госпіталізованими пацієнтами без гіперглікемії. У 2022 році Американська діабетична асоціація та Ендокринне товариство випустили рекомендації щодо інсулінового та неінсулінового лікування, методів моніторингу рівня глюкози та використання домашніх інсулінових помп. Хоча залишаються деякі суперечності, обидві настанови підтримують використання планових базальних схем з додатковим корекційним інсуліном у більшості пацієнтів з гіперглікемією, незалежно від того, мають вони діабет чи ні. Використання неінсулінових продуктів у госпіталізованих пацієнтів продовжує розвиватися, причому інгібітори дипептидилпептидази-4 забезпечують користь для окремих пацієнтів з діабетом. Фармацевти є ключовими учасниками терапії для покращення контролю рівня глюкози у некритично хворих госпіталізованих пацієнтів.
При неправильному лікуванні гіперглікемія у некритично хворих, госпіталізованих пацієнтів з діабетом або без нього, призводить до збільшення захворюваності, смертності та витрат на лікування. 1,2 Пацієнти в некритичному стані – це ті, хто потрапив на планову операцію або в медичні палати, а не у відділення інтенсивної терапії. Гіперглікемія може виникати у пацієнтів з діабетом 1 типу (T1D), діабетом 2 типу (T2D) або переддіабетом; крім того, у пацієнтів з діабетом або без нього може розвинутися стресова гіперглікемія або гіперглікемія, спричинена прийомом ліків. Незважаючи на те, що внутрішньовенне введення інсуліну рекомендовано пацієнтам у критичному стані, бажаний режим інсуліну для некритично хворих пацієнтів ще належить визначити. Крім того, певні режими лікування без інсуліну можуть бути корисними для окремих пацієнтів з діабетом. Пандемія COVID-19 зумовила необхідність оптимізації терапії та дистанційного моніторингу рівня глюкози. 3 Американська діабетична асоціація (ADA) Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті—2022 і рекомендації з клінічної практики Ендокринного товариства 2022 року містять рекомендації щодо лікування гіперглікемії у пацієнтів, госпіталізованих з приводу некритичних захворювань. 1,2 У цій статті буде розглянуто лікування гіперглікемії у дорослих пацієнтів.
ЕТІОЛОГІЯ ГІПЕРГЛІКЕМІЇ У ГОСПІТАЛІЗОВАНИХ ХВОРИХ
Багато факторів впливають на контроль рівня глюкози, включаючи статус харчування, ліки, контроль діабету та (специфічні для операції) тип анестезії. Загальна анестезія пов'язана з більшою інсулінорезистентністю порівняно з місцевою та регіонарною анестезією. 4 Хірургічне втручання провокує стресову реакцію в організмі, індукуючи стимуляцію симпатичної нервової системи та подальше підвищення рівнів катехоламінів, кортизолу, глюкагону та гормону росту, що призводить до екзогенного виробництва глюкози та гіперглікемії. 4 Пацієнти, госпіталізовані з приводу некритичних захворювань, також можуть відчувати пов’язану зі стресом гіперглікемію, спричинену гострим метаболічним стресом або певними процедурами.
ГЛІКЕМІЧНІ ЦІЛІ
Гіперглікемія у некритично хворих госпіталізованих пацієнтів визначається як концентрація глюкози в крові (КГК) >140 мг/дл. Згідно з рекомендаціями Ендокринного товариства, цільовий діапазон глюкози для більшості пацієнтів з діабетом або без нього становить від 100 мг/дл до 180 мг/дл. два ADA рекомендує цільовий діапазон глюкози від 140 мг/дл до 180 мг/дл для пацієнтів з діабетом. 1 Однак ці цілі вимагають урахування клінічної ситуації пацієнта. Вищий цільовий діапазон може знадобитися пацієнтам із невиліковною хворобою або обмеженою тривалістю життя, або тим, хто має ризик гіпоглікемії. 1
Було показано, що у пацієнтів із цукровим діабетом, які проходять планову операцію, передопераційний цільовий рівень A1C <8% зменшує тривалість перебування в стаціонарі та знижує частоту післяопераційних інфекцій, респіраторних ускладнень, неврологічних ускладнень, післяопераційної ниркової недостатності та серцевих ускладнень. два Якщо це неможливо, слід встановити цільовий рівень ГКК від 80 мг/дл до 180 мг/дл за 1–4 години до планової операції. 1,2
ФАРМАКОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГІПЕРГЛІКЕМІЇ
Інсулінотерапія
Планова підшкірна інсулінотерапія є основою лікування госпіталізованих пацієнтів з гіперглікемією в некритичному стані. Компоненти введення інсуліну включають два :
• Базальний інсулін - Як правило, ін’єкції інсуліну тривалої або середньої тривалості дії один раз на день призначені для корекції гіперглікемії натщесерце та задоволення базальних потреб.
• Прандіальний (болюсний) інсулін— Швидкі ін’єкції інсуліну для запобігання постпрандіальній гіперглікемії, зазвичай вводяться з базальним інсуліном.
• Плановий інсулін - Комбінація інсуліну середньої та тривалої дії з прандіальним або корекційним інсуліном, що вводиться перед їжею або кожні 4-6 годин.
• Корекційний інсулін - Додаткові дози інсуліну швидкої дії або регулярні дози до додаткових доз інсуліну, які використовуються для корекції гіперглікемії, як правило, вводяться на додаток до запланованих доз базального та/або прандіального інсуліну. Корекційний інсулін також відомий як інсулін ковзної шкали. два
• Базально-болюсний інсулін (BBI)— Комбінація базального інсуліну, що вводиться один або два рази на день, і прандіального інсуліну плюс корекційний інсулін.
Пацієнти без діабету: У цих пацієнтів можна розглянути можливість застосування корекційного інсуліну, якщо ГКК >140 мг/дл. два Пацієнти з двома рівнями ГКК >180 мг/дл (постійна гіперглікемія) повинні починати прийом базального інсуліну. два
Пацієнти з діагнозом цукровий діабет: Пацієнти з цукровим діабетом, які раніше отримували дієту або пероральні протидіабетичні засоби, які госпіталізовані через некритичне захворювання, швидше за все, потребуватимуть інсуліну. 1 ADA рекомендує враховувати стан харчування пацієнта при виборі схеми введення інсуліну. Госпіталізовані пацієнти в некритичному стані з недостатнім пероральним прийомом і ті, хто нічого не приймає перорально (NPO), повинні починати з базального інсуліну або базального інсуліну плюс корекційний інсулін, тоді як режим інсуліну з базальним, прандіальним і корекційним компонентами, узгодженими з прийомом їжі, рекомендується пацієнтам з хороше поживне споживання. 1 Незважаючи на те, що Ендокринне товариство рекомендує планове або корекційне введення інсуліну, ADA стверджує, що більшості пацієнтів з діабетом слід уникати введення лише корекційного інсуліну. 1,2 Пацієнти з цукровим діабетом 1 потребують режиму з базальним і корекційним компонентами, з додатковими дозами прандіального інсуліну, якщо пацієнт їсть. 1
Як правило, госпіталізовані пацієнти з діабетом повинні продовжувати домашню інсулінотерапію. 1.5 Пацієнти, які отримували інсулін за допомогою помпи або інсулінової шприц-ручки до госпіталізації, повинні продовжувати терапію. 1,2 Це включає підрахунок вуглеводів із фіксованим прандіальним дозуванням інсуліну, якщо це можливо. ТАБЛИЦЯ 1 підсумовує стаціонарне лікування гіперглікемії.
Спосіб застосування: Слід розпочати введення базального інсуліну 0,2 або 0,3 одиниць/кг/добу. 1 Для пацієнтів із високим ризиком гіпоглікемії можна розглянути нижчу початкову дозу 0,15 одиниць/кг/день (обговорюється нижче). 5 Для BBI половину загальної добової дози має складати базальний інсулін, а іншу половину – корекційний (або прандіальний інсулін швидкої дії). 5 Пацієнтам, які отримують високі загальні добові дози інсуліну (>0,6 одиниць/кг/день), ймовірно, знадобиться зниження на 20% після госпіталізації. два Більшості пацієнтів слід уникати інсуліну середньої тривалості дії та змішаного інсуліну.
Ускладнення
Гіпоглікемія: Гіпоглікемія (КГК <70 мг/дл) може призвести до неврологічних або ішемічних подій, більшої тривалості перебування в лікарні та підвищеного загального ризику смертності. 1 Ризик гіпоглікемії зростає під час госпіталізації та гострого захворювання через варіабельність чутливості до інсуліну, зміни гормональної реакції на процедури чи хворобу та перерви в звичайному харчуванні. 1.5 Фактори, пов’язані з гіпоглікемічними подіями, включають літній вік, тяжкість захворювання, діабет і використання пероральних цукрознижуючих препаратів та інсуліну.
Пацієнти з високим ризиком розвитку гіпоглікемії під час інсулінотерапії включають вік 65 років і старше; ІМТ 27 кг/м два або менш; загальна добова доза інсуліну 0,6 ОД/кг або вище; Хронічна хвороба нирок 3 або вище стадії в анамнезі (орієнтовна швидкість клубочкової фільтрації <60 мл/хв/1,73 м два ); печінкова недостатність, порушення мозкового кровообігу, активна злоякісна пухлина, розлади підшлункової залози, застійна серцева недостатність або інфекція; гіпоглікемія до госпіталізації в анамнезі або гіпоглікемія, що виникла під час недавньої або поточної госпіталізації, або порушення усвідомлення гіпоглікемії. два
Лікування підвищеного ризику гіпоглікемічних подій має вирішальне значення. Для BGC від 70 мг/дл до 100 мг/дл це може включати зниження загальної добової дози інсуліну на 20% після підтвердження гіпоглікемії. 3 Рекомендується також, щоб ініціював медсестра протокол лікування гіпоглікемії, щоб забезпечити негайне лікування. 1
Моніторинг ГК
Моніторинг рівня ГК допомагає підібрати відповідне дозування інсуліну, досягти цільового рівня ГК і запобігти гіпоглікемії. BGC традиційно контролювали за допомогою капілярного тестування на місці надання медичної допомоги (POC) за допомогою моніторів ГК за допомогою пальців, які проводили перед їжею та перед сном у пацієнтів, які їдять, або кожні 4-6 годин у пацієнтів, які приймали NPO. 6
Технологія постійного моніторингу рівня глюкози (CGM) вимірює концентрацію глюкози за допомогою датчика, який передає результати безпосередньо на смартфон або планшет. 3 Під час пандемії COVID-19 інтерес до CGM зріс, оскільки цей метод усунув необхідність тестування біля ліжка та зменшив тягар догляду. 3.7 Попередні дані щодо госпіталізованих пацієнтів свідчать про те, що CGM сприяє підвищенню виявлення гіпоглікемічних подій і що вона може бути особливо корисною для пацієнтів із високим ризиком гіпоглікемії та пацієнтів із цукровим діабетом 1 типу. 3 Хоча докази, що підтверджують його використання у госпіталізованих пацієнтів, обмежені, рекомендації рекомендують КГМ у пацієнтів з діабетом, які госпіталізовані з приводу некритичного захворювання. 1,2 Пацієнтам з цукровим діабетом із високим ризиком розвитку гіпоглікемії рекомендовано проведення КГМ із підтверджуючим моніторингом рівня глюкози біля ліжка пацієнта. два CGM може бути менш ефективним у пацієнтів із шкірними інфекціями, гіпоперфузією або гіповолемією, а також у тих, хто отримує вазоактивні препарати. два
Неінсулінова терапія
Пацієнти з діабетом: Хоча інсулін залишається переважною терапією для стаціонарного лікування гіперглікемії, деякі пацієнти з цукровим діабетом, які продовжують приймати пероральні антидіабетичні засоби, які госпіталізовані, можуть продовжувати терапію. 1,2,8 Ці пацієнти та пацієнти, госпіталізовані на планову операцію, мають переглянути ліки, оскільки пероральні антидіабетичні засоби не позбавлені ризику. Похідні сульфонілсечовини підвищують ризик гіпоглікемії, особливо у людей літнього віку та пацієнтів із недостатньою функцією нирок. 4 Слід уникати застосування метформіну пацієнтам із ризиком розвитку лактоацидозу, включаючи пацієнтів із порушеннями функції нирок і печінки та тих, хто отримує йодсодержащее контрастне речовина. Розвиток гіпоглікемії від тіазолідиндіонів може тривати кілька тижнів; крім того, ці препарати протипоказані пацієнтам із серцевою недостатністю, яка є ускладненням СД2. 5.6 Рекомендації ADA рекомендують уникати застосування інгібіторів котранспортера натрію-глюкози 2 через відсутність даних і підвищений ризик евглікемічного діабетичного кетоацидозу (ДКА) та інфекцій сечостатевої системи. 1.5 Хоча агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 зменшують гіпоглікемію, якщо застосовувати їх у комбінації з інсуліном, вони викликають сильну нудоту та блювання, що перешкоджає їх використанню. ТАБЛИЦЯ 2 підсумовує пероральну протидіабетичну терапію у хірургічного хворого.
На підставі нових доказів Ендокринне товариство рекомендує деяким пацієнтам із помірно контрольованим СД2 (останній рівень А1C <7,5%, BGC <180 мг/дл, загальна добова доза інсуліну <0,6 одиниць/кг/день, якщо вони отримували інсулін до госпіталізації) отримувати дипептидил інгібітори пептидази-4 для стаціонарного лікування гіперглікемії в поєднанні з корекційною або плановою інсулінотерапією. 1,2 Продовження будь-якої нової терапії необхідно обговорити з пацієнтом перед випискою.
ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ
Домашні інсулінові насоси: Інсулінова помпа (тобто безперервне підшкірне введення інсуліну) стає все більш популярним методом лікування діабету в амбулаторних умовах. Коли таких пацієнтів госпіталізують, серед медичних працівників може виникнути плутанина щодо управління інсуліновою помпою, що призведе до зниження задоволеності пацієнтів. Важливо встановити стандартизовані протоколи або набори замовлень для покращення управління інсуліновою помпою в лікарні. Докази вказують на подібні результати глікемії та випадки гіпоглікемії у пацієнтів, які продовжують використовувати інсулінову помпу, і тих, хто перейшов на підшкірний інсулін, що свідчить про те, що це безпечна альтернатива для стаціонарного лікування. 9 Пацієнти з порушенням свідомості, нездатністю належним чином налаштувати параметри помпи, критичними захворюваннями, ДКА або гіперосмолярним гіперглікемічним станом повинні бути переведені на режим підшкірного введення інсуліну. два
Ентеральне/парентеральне годування: Гіперглікемія виникає у 30% пацієнтів, які отримують ентеральне харчування, і більше ніж у 50% пацієнтів, які отримують парентеральне харчування. 10 Визначення відповідного режиму введення інсуліну для пацієнтів, які перебувають на допоміжному харчуванні, для лікування гіперглікемії та запобігання епізодам гіпоглікемії може бути складним завданням. Рекомендації рекомендують або схему нейтрального протаміну Хагедорна (NPH), або схему BBI для пацієнтів на ентеральному харчуванні. 1,2 Пацієнтам, які отримують повне парентеральне харчування (ТПН), доцільно додати інсулін у пакет або вводити окремі ін’єкції інсуліну. Недавнє дослідження виявило подібний контроль глікемії з меншою кількістю епізодів гіпоглікемії, коли загальну добову дозу інсуліну додавали до пакету TPN. одинадцять ADA рекомендує додавати 1 одиницю звичайного інсуліну на кожні 10 г декстрози до TPN з додатковим корекційним інсуліном для запобігання гіпоглікемії. 1
Гіперглікемія, викликана глюкокортикоїдами (GIH): Глюкокортикоїди, які використовуються у >10% госпіталізованих пацієнтів, можуть спричинити нову гіперглікемію або погіршити контроль рівня глюкози у пацієнтів з уже існуючим діабетом. 12 GIH також асоціюється з підвищеним ризиком смертності, серцево-судинних подій та інфекцій. два Лікування ГІГ має базуватися на глюкокортикоїді, який використовується, і частоті дозування. Рекомендації рекомендують для лікування як схеми NPH, так і BBI, оскільки дані свідчать про подібні загальні результати. 13 Розумним підходом є використання інсуліну, фармакокінетичні властивості якого подібні до призначеного глюкокортикоїду. Було показано, що у пацієнтів, які приймають стероїди коротшої дії один раз на добу (наприклад, преднізон), пік яких досягається приблизно через 4–6 годин, NPH забезпечує подібний контроль глікемії, але нижчу загальну добову потребу в інсуліні. NPH можна починати з дози 0,1 одиниць/кг на кожні 10 мг преднізону, максимум до 0,4 одиниць/кг. 14 Цей режим може бути доданий до BBI, якщо стан пацієнта вже стабільний на поточному режимі. два Для пацієнтів, які отримують глюкокортикоїди з довшим періодом напіввиведення, такі як дексаметазон, або багаторазові добові дози, BBI є розумною альтернативою. 1.14 Важливо спостерігати за припиненням або скороченням терапії глюкокортикоїдами, оскільки додатковий інсулін слід припинити після завершення курсу терапії, щоб уникнути гіпоглікемії.
РОЛЬ ФАРМАЦЕВТА
Оптимальний догляд за госпіталізованим пацієнтом з гіперглікемією вимагає мультидисциплінарної команди. Завдяки управлінню медикаментозною терапією фармацевти можуть визначити, чи приймають пацієнти інші ліки, які викликають гіперглікемію, або піддають їх ризику гіпоглікемії. Розширений пошук у Lexicomp виявив понад 300 препаратів із гіперглікемією, перелічених у розділі побічних явищ. п'ятнадцять Фармацевти також можуть відігравати вирішальну роль в управлінні CGM. Окрім допомоги у впровадженні технології CGM, фармацевти можуть допомогти контролювати BGC окремих пацієнтів. Будь-які ліки, припинені до операції, слід відновити перед випискою.
ВИСНОВОК
Стратегії контролю рівня глюкози у госпіталізованих некритично хворих пацієнтів залишаються суперечливими, з різними рекомендаціями. Хоча вони можуть коливатися залежно від специфічних для пацієнта факторів, цілі глікемії слід використовувати для зменшення ускладнень, пов’язаних з гіперглікемією, і запобігання епізодам гіпоглікемії. Схеми підшкірного введення інсуліну рекомендуються пацієнтам з діабетом і без нього, які страждають на гіперглікемію, і планові схеми інсуліну є кращими перед корекційним інсуліном. Інші форми інсуліну, такі як NPH, можуть використовуватися як альтернатива інсуліновим продуктам тривалої дії у окремих пацієнтів із ГІГ або гіперглікемією, пов’язаною з ентеральним харчуванням. Потрібні додаткові докази, перш ніж можна буде регулярно рекомендувати терапію без інсуліну. Фармацевти продовжують відігравати важливу роль у виборі схем лікування для підвищення безпеки та ефективності стаціонарного контролю рівня глюкози у некритично хворих пацієнтів.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Комітет професійної практики Американської діабетичної асоціації; Дразнін Б, Арода В.Р., Бакріс Г та ін. 16. Лікування цукрового діабету в лікарні: Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті—2022. Догляд за діабетом . 2022; 45 (додаток 1): S244-S253.
2. Коритковський М.Т., Муніяппа Р., Антінорі-Лент К. та ін. Управління гіперглікемією у госпіталізованих дорослих пацієнтів у некритичних умовах: рекомендації з клінічної практики Ендокринного товариства. J Clin Endocrinol Metab . 2022; 107 (8): 2101-2128.
3. Citlalli Perez-Guzman M, Shang T, Zhang JY та ін. Постійний моніторинг рівня глюкози в стаціонарі. Endocrinol Metab (Сеул) . 2021;36(2):240-255.
4. Vogt AP, Bally L. Періопераційне лікування рівня глюкози: поточний стан і майбутні напрямки. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2020;34(2):213-224.
5. Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Лікування цукрового діабету та гіперглікемії в стаціонарі. Ланцет Діабет Ендокринол . 2021;9(3):174-188.
6. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT та ін. Управління гіперглікемією у госпіталізованих пацієнтів у некритичних умовах догляду: рекомендації з клінічної практики Ендокринного товариства. J Clin Endocrinol Metab . 2012;97(1):16-38.
7. Pasquel FJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Дебати щодо використання інсуліну проти неінсулінового використання в лікарняних умовах — чи настав час переглянути рекомендації щодо лікування діабету в стаціонарі? Curr Diab Rep . 2019; 19 (9): 65.
8. Preiser JC, Provenzano B, Mongkolpun W та ін. Періопераційне лікування пероральними цукрознижувальними препаратами у пацієнта з діабетом 2 типу. Анестезіологія . 2020; 133 (2): 430-438.
9. Kannan S, Satra A, Calogeras E та ін. Характеристики пацієнтів інсулінової помпи та контроль рівня глюкози в стаціонарі. J Diabetes Sci Technol . 2014; 8 (3): 473-478.
10. Госманов А.Р., Умпьеррез Г.Є. Лікування гіперглікемії при ентеральному та парентеральному харчуванні. Curr Diab Rep . 2013;13(1):155-162.
11. Olveira G, Abuin-Fernández J. Звичайний інсулін, доданий до повного парентерального харчування проти підшкірного введення гларгіну у некритично хворих на цукровий діабет, багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження: дослідження INSUPAR. Clin Nutr . 2021;40(3):1440.
12. Робертс А, Джеймс Дж, Дхатарія К, Об’єднані британські діабетичні товариства (JBDS) для стаціонарного лікування. Лікування гіперглікемії та стероїдна (глюкокортикоїдна) терапія: настанова від Об’єднаних британських діабетичних товариств (JBDS) для стаціонарної допомоги. Diabetes Med . 2018;35(8):1011-1017.
13. Ruiz de Adana MS, Colomo N, Maldonado-Araque C, et al. Рандомізоване клінічне випробування ефективності та безпеки інсуліну гларгін порівняно з інсуліном NPH як базальним інсуліном для лікування гіперглікемії, спричиненої глюкокортикоїдами, з використанням постійного моніторингу рівня глюкози у госпіталізованих пацієнтів із діабетом 2 типу та респіраторними захворюваннями. Diabetes Res Clin Pract . 2015; 110 (2): 158-165.
14. Wallace MD, Metzger NL. Оптимізація лікування гіперглікемії, індукованої стероїдами. Енн Фармакотер . 2018;52(1):86-90.
15. Лексикомп. Результати пошуку для «гіперглікемії» в розділі «Побічні реакції». https://online-lexi-com.dml.regis.edu/lco/action/search?q=hyperglycemia&t=adversereactions&acs=false&db=patch_f. Accessed October 19, 2022.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
