Догляд за хворими на хронічний панкреатит
США Фарм . 2022;47(12):8-12.
АНОТАЦІЯ: Хронічний панкреатит — це прогресуючий стан підшлункової залози, що характеризується тривалим запаленням, болем у животі та втратою ендокринної та екзокринної функції. Модифікація способу життя та дієти, лікування болю та заміна панкреатичних ферментів є ключовими стратегіями лікування хронічного панкреатиту. Цілі та плани лікування слід розробляти спільно з пацієнтом та індивідуально виходячи з тяжкості захворювання та аналізу ризиків і переваг для кожного пацієнта. Фармацевти мають унікальну можливість давати рекомендації на основі конкретних характеристик пацієнта, підтримувати прихильність до лікування та відстежувати взаємодію ліків і побічні ефекти.
Панкреатит — це запальний стан підшлункової залози з різним ураженням регіональних тканин або віддалених систем органів. Його можна класифікувати як гострий або хронічний. Ризик прогресування гострого панкреатиту в хронічний панкреатит після початкового епізоду в основному пов’язаний з етіологією. Хронічний панкреатит — це прогресуючий стан, при якому тривале запалення призводить до втрати ендокринної та екзокринної функції підшлункової залози. 1 Хронічний панкреатит часто залишається непоміченим протягом багатьох років. Річна захворюваність на хронічний панкреатит у Сполучених Штатах становить від п’яти до восьми на 100 000 дорослих; передбачувана поширеність хронічного панкреатиту становить від 42 до 73 випадків на 100 000 дорослих. 2 Середній вік захворювання на хронічний панкреатит становить близько 62 років і в 4,5 рази частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок. Афроамериканці мають у два-три рази вищий ризик розвитку хронічного панкреатиту, ніж європеоїди, і вдвічі частіше потребують госпіталізації. 3 Загальними факторами ризику розвитку хронічного панкреатиту є хронічне вживання алкоголю, вживання нікотину, харчові фактори, спадкові фактори, фактори виносної протоки та імунологічні фактори. 1
Хронічний панкреатит
Найпоширенішим симптомом хронічного панкреатиту є біль у животі. 1 Інші симптоми включають діарею, жирний стілець і втрату ваги. Хронічний панкреатит може призвести до таких ускладнень, як псевдокісти, рак підшлункової залози, втрата маси острівців і вироблення інсуліну, а також стеаторея. 3 Діагностика хронічного панкреатиту зазвичай передбачає аналіз ознак і симптомів пацієнта, а також візуалізацію підшлункової залози за допомогою МРТ, КТ або обох. Ендоскопічне УЗД – ще один метод діагностики хронічного панкреатиту. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) також дозволяє візуалізувати підшлункову залозу, але ця процедура несе більший ризик, ніж менш інвазивні процедури, і рекомендована лише у випадках, коли потрібне хірургічне втручання. 2 Крім того, тести функції підшлункової залози, такі як стимуляція секретином або холецистокініном, можуть бути використані, якщо результати візуалізації неоднозначні. 4 Пацієнти з хронічним панкреатитом можуть відчувати гострі спалахи, які імітують симптоми гострого панкреатиту, такі як нудота та блювання, роздутий або болючий живіт, лихоманка та тахікардія. 5
Виявлення та корекція різних факторів, які можуть сприяти погіршенню хронічного панкреатиту або загостренню гострого панкреатиту, є важливими при лікуванні пацієнтів з панкреатитом. Ключовим фактором, який фармацевти можуть відстежувати та контролювати, є ускладнення, пов’язані з прийомом ліків. Доступні обмежені дані щодо медикаментозного панкреатиту; проте завжди слід розглядати ліки та постійно контролювати їх. 6 Більшість даних, пов’язаних із медикаментозним панкреатитом, походять із звітів про випадки захворювання та їх можна знайти в ТАБЛИЦЯ 1 . Завдяки доступності для пацієнтів і досвіду застосування ліків громадські фармацевти мають унікальну можливість перевіряти взаємодію лікарських засобів і препарати високого ризику для цієї групи пацієнтів. Крім того, фармацевти залишаються незамінними як наставники пацієнтів і відіграють важливу роль у забезпеченні того, щоб пацієнти були обізнані про взаємодію ліків, побічні ефекти, а також ознаки та симптоми гострого спалаху.
Лікування
Основними цілями лікування хронічного панкреатиту є купірування болю, супутніх ускладнень і функціональної (ендокринної та екзокринної) недостатності з метою покращення якості життя. Це вимагає багатогранного підходу, включаючи зміну способу життя, фармакологічну терапію, хірургічне втручання та ендоскопічне лікування. 7 Завдяки цій складній схемі управління міждисциплінарна команда, що складається з постачальників первинної медичної допомоги, гастроентерологів, хірургів, радіологів, спеціалістів з болю, спеціалістів з харчування та фармацевтів, є важливою для надання оптимізованої, орієнтованої на пацієнта допомоги. 3
Зміна способу життя та харчування є ключовими компонентами загального підходу до лікування хронічного панкреатиту. Основні рекомендації щодо способу життя включають утримання від вживання алкоголю та припинення куріння. Показано, що обидва вони уповільнюють прогресування захворювання та знижують ризик розвитку ускладнень, таких як рак підшлункової залози. 8 Фармацевти мають хороші можливості для визначення бар’єрів, постійної оцінки готовності пацієнтів кинути палити та пропонувати клінічні послуги, щоб допомогти пацієнтам кинути палити. Дієтичні рекомендації можуть передбачати вживання невеликих часток їжі з низьким вмістом жиру, щоб зменшити біль і ускладнення, такі як стеаторея. 4
Фармакологічне лікування хронічного панкреатиту переважно спрямоване на контроль болю, лікування ускладнень, пов’язаних з дисфункцією підшлункової залози, таких як мальабсорбція та стеаторея, а також на лікування супутніх захворювань, таких як цукровий діабет. ТАБЛИЦЯ 2 надає інформацію про різні фармакологічні засоби, що застосовуються при лікуванні хронічного панкреатиту.
Сильний біль у животі є основним симптомом, а також найбільш складним компонентом для лікування у пацієнтів із хронічним панкреатитом. Біль високої інтенсивності та постійний біль значно знижують якість життя та можуть призвести до більшого навантаження на використання ресурсів здоров’я серед цих пацієнтів. 9
Біль, пов’язаний з хронічним панкреатитом, має невропатичне походження, зазвичай проявляється як неспецифічний біль у животі. Потім біль може прогресувати до безлічі ознак, від коротких рецидивуючих епізодів до тривалого постійного болю. Він також може чергуватися між моделями болю незалежно від втручання. Неопіоїдні анальгетики рекомендуються як початкова терапія для лікування болю. Оскільки багато з цих препаратів можна знайти без рецепту, фармацевти можуть допомогти пацієнтам у виборі препарату та правильному застосуванні, а також можуть перевіряти взаємодію з препаратами. На початку застосування будь-якого класу анальгетиків (включаючи опіоїди) зазвичай рекомендується починати з низької дози та припиняти її на найнижчій дозі, яка адекватно зменшує біль. Крім того, у пацієнтів, які приймають варфарин і постійно приймають ацетамінофен (дозування >2 г/день), ацетамінофен може збільшити міжнародне нормалізоване співвідношення, тому його слід ретельно контролювати. 10 Після цього слід розглянути послідовне введення допоміжних препаратів або препаратів із збільшеною аналгетичною дією до досягнення полегшення болю. Опіоїдні анальгетики слід зарезервувати для пацієнтів із рефрактерним болем. 9.11
Допоміжні засоби, такі як антиоксиданти та ферментні добавки підшлункової залози, були вивчені, щоб оцінити їх переваги для контролю болю у пацієнтів із хронічним панкреатитом. Згідно з останніми клінічними рекомендаціями Американського коледжу гастроентерології, антиоксидантну терапію можна розглядати як засіб для зменшення болю, але вона принесе обмежену користь. Рекомендації не рекомендують використовувати панкреатичні ферменти для зменшення болю. 1
Оскільки ацинарні клітини підшлункової залози порушуються, ці клітини виробляють менше травних ферментів, що призводить до недостатності підшлункової залози. Пацієнти можуть відчувати труднощі із засвоєнням основних поживних речовин і харчових жирів, що часто призводить до втрати ваги та дефіциту вітамінів (зокрема жиророзчинних вітамінів A, D, E та K). Відсутність травних ферментів також може призвести до стеатореї, оскільки жир проходить через кишечник неперетравленим. 12 Більшість пацієнтів із хронічним панкреатитом потребують додаткового прийому ферментів підшлункової залози, щоб досягти адекватного харчового статусу та уникнути таких ускладнень, як стеаторея. Як показано в ТАБЛИЦЯ 2 , ферменти підшлункової залози та жиророзчинні вітаміни є кращими методами лікування мальабсорбції. Адекватне лікування мальабсорбції вимагає, щоб приблизно 10% нормального вироблення підшлункової залози надходило в дванадцятипалу кишку. 4 Замісна доза ліпази, необхідна для досягнення ефективного засвоєння жиру, може коливатися від 25 000 одиниць Фармакопеї США (USP) до 90 000 одиниць USP під час кожного прийому їжі та половини цієї кількості під час перекусів. Час введення замінних ферментів має важливе значення для досягнення оптимального ефекту. Дозу слід розподілити протягом усього прийому їжі, а не приймати одноразово. 12 Якщо пацієнти продовжують страждати від стеатореї та не можуть набрати вагу, можна розглянути можливість додавання антисекреторних засобів (антагоністів гістамінових H2-рецепторів або інгібіторів протонної помпи) для збільшення доступності активних ферментів у дванадцятипалій кишці. 4
Доступні обмежені дані щодо порівняння консервативної терапії (тобто зміни дієти та способу життя) з більш інвазивною терапією (тобто хірургічними чи ендоскопічними втручаннями). Таким чином, плани лікування та рішення повинні бути індивідуальними та прийматися спільно з пацієнтами на основі тяжкості захворювання та аналізу ризику та користі для кожного пацієнта. 13
Роль фармацевта
Фармацевтам важливо мати базові знання про панкреатит, щоб адекватно допомогти пацієнтам у зміні способу життя та лікуванні. Належна орієнтована на пацієнта допомога людям з хронічним панкреатитом вимагає міжпрофесійного підходу. Фармацевти мають відомий досвід навчання пацієнтів та ефективного лікування. Втручання можуть включати допомогу в модифікації способу життя та дієти шляхом виявлення бар’єрів і створення індивідуальних стратегій на основі конкретних потреб пацієнта. Наприклад, фармацевти стали невід’ємними прихильниками та просвітниками у відмові від куріння та лікуванні ліками. Втручання можуть також включати полегшення хронічного болю, консультування щодо безрецептурних ліків і перевірку на питання безпеки, такі як взаємодія лікарських засобів та/або використання та призначення ферментів підшлункової залози. Фармацевти мають хороші можливості давати рекомендації на основі конкретних характеристик пацієнта, підтримувати прихильність до лікування та відстежувати взаємодію ліків і побічні ефекти.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE та ін. Клінічна настанова ACG: хронічний панкреатит. Am J Gastroenterol . 2020; 115 (3): 322-339.
2. Сінгх В.К., Ядав Д., Гарг П.К. Діагностика та лікування хронічного панкреатиту: огляд. ЛЮДИ . 2019;322(24):2422-2434.
3. Веге С.С., Чарі С.Т. Хронічний панкреатит. N Engl J Med . 2022;386(9):869-878.
4. Афгані Е, Сінха А, Сінгх В.К. Огляд діагностики та ведення харчування при хронічному панкреатиті. Nutr Clin Prac t. 2014; 29 (3): 295-311.
5. Клініка Клівленда. Панкреатит. 4 червня 2020 р. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8103-pancreatitis. Accessed September 10, 2022.
6. Хун В.Я., Ланфранко О.А. Сучасний огляд медикаментозного панкреатиту: інший погляд. World J Gastrointest Pathophysiol . 2014; 5 (4): 405-415.
7. Баррі К. Хронічний панкреатит: діагностика та лікування. Am Fam Physician . 2018;97(6):385-393.
8. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Визначення ролі куріння при хронічному панкреатиті. Клін Гастроентерол Гепатол . 2011;9(3):196-197.
9. Schneider A, Hirth M. Управління болем при хронічному панкреатиті: підсумок клінічної практики, поточні проблеми та потенційний внесок класифікації M-ANNHEIM. наркотики . 2021; 81 (5): 533-546.
10. Ацетамінофен [інформація про продукт]. Віфлеєм, Пенсільванія: B. Braun Medical Inc; Лютий 2021 року.
11. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM та ін. Рекомендації щодо розуміння та лікування болю при хронічному панкреатиті. Панкреатологія . 2017;17(5):720-731.
12. Маджумдер С., Чарі С.Т. Хронічний панкреатит. Ланцет . 2016; 387 (10031): 1957-1966.
13. D’Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE та ін. Варіанти лікування болісного хронічного панкреатиту: систематичний огляд. HPB (Оксфорд) . 2014;16(6):512-521.
14. Кауріч Т. Медикаментозний гострий панкреатит. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2008; 21 (1): 77-81.
15. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P. Ліпідомодифікуюча терапія та ризик панкреатиту: мета-аналіз. ЛЮДИ . 2012;308(8):804-811.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
