Управління розладом вживання алкоголю
США Фарм . 2024;49(5):17-21.
АНОТАЦІЯ: Алкогольний розлад — це хронічний розлад мозку, який характеризується неконтрольованою залежністю від алкоголю і вразив понад 14,5 мільйонів людей у Сполучених Штатах. Смертність, пов’язана з алкоголем, зростає. Існує багато немедикаментозних і фармакологічних засобів, доступних для лікування. Фармацевти відіграють певну роль у виборі відповідних варіантів лікування та навчанні пацієнтів.
Відповідно до Національного опитування щодо вживання наркотиків і здоров’я 2022 року, особи віком від 18 років повідомили, що 52,9% вживали алкоголь протягом останнього місяця, тоді як 84,1% вживали алкоголь принаймні один раз у своєму житті. 1 У 2022 році 29,5 мільйонів людей віком від 12 років у Сполучених Штатах мали розлад, пов’язаний із вживанням алкоголю (AUD), тоді як 7,6% із них отримували лікування протягом останнього року. 1 Приблизно 178 000 людей помирають щороку в США через причину, пов’язану з алкоголем, тоді як 2,5 мільйона смертей відбуваються щорічно в усьому світі через шкідливе вживання. 1.2
У США алкоголь вважається третьою причиною смерті, якій можна запобігти. 1 Зловживання алкоголем визначається як вживання алкоголю, яке може завдати шкоди людині чи оточуючим, або вживання алкоголю будь-якою особою, яка не досягла 21 року, встановленого законодавством. 1 Національний інститут зловживання алкоголем та алкоголізму (NIAAA) визначає «запивку» як вживання алкоголю, що призводить до рівня концентрації алкоголю в крові 0,08 г/дл або вище, тоді як Управління з питань зловживання психоактивними речовинами та психічного здоров’я визначає це як споживання п’яти або більше алкогольні напої для чоловіків або чотири або більше для жінок за один раз. 1
У США «стандартним» напоєм вважається одне з наступного: 12 унцій звичайного пива, яке містить приблизно 5% алкоголю за об’ємом (ABV), 5 унцій вина, яке містить приблизно 12% ABV, або 1,5 унції дистильованого алкоголю. які містять приблизно 40% ABV. Кожен стандартний напій містить приблизно 14 г чистого спирту. 3 NIAAA вважає надмірне вживання алкоголю для чоловіків як вживання більше 14 напоїв на тиждень або чотирьох напоїв на день, а для жінок — більше семи напоїв на тиждень або трьох напоїв на день. 1 Вживання такої кількості алкоголю піддає людині підвищений ризик наслідків для здоров’я.
ФАКТОРИ РИЗИКУ
Фактори ризику розвитку AUD узагальнено в ТАБЛИЦЯ 1 . Особи з іншими розладами, пов’язаними зі зловживанням психоактивними речовинами (SUDs), мають вищий ризик розвитку AUD. 4 Люди з певними генами можуть бути більш сприйнятливими до алкогольної хвороби печінки або інших супутніх захворювань, пов’язаних із вживанням алкоголю.
Точний патогенез AUD невідомий, але вважається, що його розвиток є багатофакторним через генетику, вплив навколишнього середовища, когнітивні функції та риси особистості. 4
СКРИНІНГ/ДІАГНОСТИКА
Цілі скринінгу на AUD полягають у виявленні пацієнтів, які належать до групи ризику, і прокладанні шляху для подальшої оцінки, діагностики та лікування. 5 Спеціальна група з профілактичних служб США рекомендує клініцистам перевіряти дорослих на предмет зловживання алкоголем і надавати тим, хто бере участь у ризикованому вживанні алкоголю, заходи з метою зменшення зловживання алкоголем. 6 Існують різні інструменти скринінгу опитувальників для AUD, але три найпоширеніші – це тест на ідентифікацію розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю (AUDIT), стислий тест на виявлення розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю (AUDIT-C), і опитувальник CAGE (див. ТАБЛИЦЯ 2 ). AUDIT — інструмент скринінгу з 10 пунктів, створений Всесвітньою організацією охорони здоров’я — вважається «золотим стандартом» скринінгу на алкоголь. 7 Бали варіюються від 0 до 40, причому різні бали класифікують пацієнтів у різні «зони», що вказує на конкретні втручання. 5 AUDIT-C — це скорочена версія AUDIT, яка містить три запитання з варіантами відповідей, які оцінюються від 0 до 4 балів. 8 У чоловіків оцінка 4 або більше, а у жінок оцінка 3 або більше свідчить про зловживання алкоголем і необхідність подальшого обстеження. 8 Анкета CAGE складається з чотирьох запитань «так» чи «ні» і фокусується на наслідках вживання алкоголю. 9 «Так» на одне або кілька запитань означає необхідність подальшого оцінювання. 9 AUD, як і інші SUD, діагностується за допомогою Американської психіатричної асоціації Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів, п'яте видання (побачити ТАБЛИЦЯ 3 ). 10
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
AUD може впливати на численні системи органів, що призводить до багатьох медичних наслідків. Ці клінічні прояви включають, але не обмежуються ними, неврологічні (порушення електролітного балансу, судоми); психіатричні (депресія, тривога, інші СВС); серцево-судинні (гіпертонія, аритмії); печінкові (цироз, гепатит); інфекційні (захворювання, що передаються статевим шляхом); гематологічні (анемія, пригнічення кісткового мозку); ендокринні (гіпоглікемія або гіперглікемія); різні злоякісні новоутворення; та інші наслідки для здоров’я, такі як травми, травми та порушення сну. 4
Особи з нездоровим вживанням алкоголю можуть проявлятися безсимптомно або з ознаками та симптомами, не пов’язаними з вживанням алкоголю, включаючи гіпертензію, шлунково-кишковий рефлюкс або порушення сну. Особи з AUD можуть мати гостру алкогольну інтоксикацію, що характеризується невиразною мовою, ністагмом, нестійкою ходою, гіпотензією, тахікардією, або симптомами абстиненції, включаючи галюцинації, судоми або тремор. 4
ЛІКУВАННЯ
Початкові цілі лікування AUD повинні бути узгоджені між пацієнтом і клініцистом і можуть включати утримання, зменшення або поміркованість вживання алкоголю, зменшення надмірного вживання алкоголю або інші стратегії зменшення шкоди. одинадцять
Немедикаментозне лікування
Американська психіатрична асоціація рекомендує, щоб орієнтовані на пацієнта плани лікування AUD включали нефармакологічне та фармакологічне лікування. одинадцять Усіх пацієнтів з AUD слід заохочувати до участі в певному типі поведінкового лікування, оскільки це може допомогти пацієнтам визначити та змінити поведінку, пов’язану з вживанням алкоголю. 12 Поведінкові методи лікування допомагають пацієнтам розвинути навички, необхідні для мінімізації вживання алкоголю, побудувати сильні системи соціальної підтримки та впоратися з тригерами, які можуть змусити їх повернутися до вживання. 12 Клінічні випробування не виявили, що будь-яке поведінкове лікування є кращим від інших. 12 Деякі поведінкові методи лікування можуть включати мотиваційну терапію (MET), когнітивно-поведінкову терапію (КПТ), консультування для пар і сім’ї, а також групи підтримки однолітків у громаді, такі як Анонімні Алкоголіки та 12-Step. 12,13
MET включає мотиваційне інтерв’ю для посилення мотивації та побудови плану зміни поведінки вживання алкоголю. 13 MET зосереджується на допомозі пацієнтам визначити плюси і мінуси звернення за лікуванням і розвитку навичок, необхідних для зміни поведінки вживання алкоголю. 13 КПТ зосереджується на виявленні зв’язків між почуттями, думками та поведінкою, які призводять до вживання алкоголю. 13 Мета КПТ полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам впоратися зі стресом і розвинути навички, необхідні для боротьби з тригерами, які можуть змусити їх повернутися до використання. 13 Дослідження показали, що сильна підтримка сім’ї сприяє утриманню від алкоголю, підкреслюючи важливість груп соціальної підтримки. 13
Медикаментозне лікування
Існує три фармакологічні агенти, які наразі схвалені FDA для лікування AUD: налтрексон, акампросат і дисульфірам. 11.13 Американська психіатрична асоціація рекомендує використовувати налтрексон або акампросат у пацієнтів із помірним та важким AUD як терапію першої лінії. одинадцять Він рекомендує дисульфірам, топірамат негайного вивільнення (ІР) або габапентин як терапію другої лінії для пацієнтів, які не переносять налтрексон і акампрозат або не відповіли на них. одинадцять Дозування, побічні ефекти та окремі клінічні характеристики налтрексону, акампросату, дисульфіраму, топірамату ІР та габапентину підсумовано в ТАБЛИЦЯ 4 .
Пероральна форма налтрексону була схвалена FDA для лікування AUD у 1994 році, а внутрішньом’язова форма була схвалена у 2006 році. 14 Налтрексон є неселективним конкурентним антагоністом опіоїдних рецепторів, головним чином µ-опіоїдних рецепторів. 15,16 Блокування опіоїдних рецепторів може зменшити винагороду та підсилювальний ефект від дофаміну, що може зменшити споживання алкоголю. 15,16 Налтрексон також може змінювати гіпофізарно-наднирникову вісь для придушення вживання алкоголю. 15,16 Обмежені дані свідчать про те, що, незважаючи на те, що як пероральний, так і внутрішньом’язовий склади налтрексону виявляються ефективними для лікування AUD, ін’єкційний налтрексон тривалої дії може забезпечувати покращену відповідність порівняно з пероральними препаратами, хоча прямих порівнянь між ними немає. одинадцять
Акампросат був схвалений FDA у 2004 році для лікування AUD. 14 Акампрозат структурно подібний до гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), і, здається, він підвищує активність ГАМК-ергічної системи та знижує активність глутамату в центральній нервовій системі. 17 Пацієнти з AUD можуть мати незбалансовану активність ГАМК і глутамату, які можуть бути відновлені акампрозатом. 17 Слід зазначити, що дотримання режиму лікування може бути проблемою з акампросатом через велику кількість таблеток, коли пацієнти повинні приймати дві таблетки по 333 мг три рази на день, що становить шість таблеток на день.
Дисульфірам став першим схваленим FDA препаратом для лікування AUD у 1948 році. 14 Дисульфірам є похідним тіураму, який блокує окислення спирту на стадії ацетальдегіду. 18 При прийомі з алкоголем він викликає дискомфортні симптоми, включаючи почервоніння, пульсацію в голові та шиї, нудоту, блювоту, потовиділення, серцебиття, біль у грудях, задишку, гіпервентиляцію, тахікардію, синкопе, слабкість, затуманення зору, сплутаність свідомості, запаморочення та гіпотензію. 18 Ця реакція дисульфірам-алкоголь може виникнути протягом 14 днів після припинення прийому дисульфіраму. Слід зазначити, що при застосуванні акампросату спостерігалася гепатотоксичність, включаючи гепатит і печінкову недостатність, тому пацієнтів слід спостерігати та інформувати про ознаки та симптоми. 18
Топірамат і габапентин не схвалені FDA для використання AUD, але можуть використовуватися не за призначенням. одинадцять Топірамат посилює активність ГАМК(А) і антагонізує α-аміно-3-гідрокси-5-метил-4-ізоксазолпропіонову кислоту/каїнат-глутаматні рецептори. 19 Габапентин є аналогом ГАМК і має високу спорідненість із ділянками зв’язування габапентину в головному мозку, що може модулювати вивільнення збуджуючих нейромедіаторів. двадцять
УПРАВЛІННЯ АБСТИЕНЦІЄЮ АЛКОГОЛУ
Раптове припинення вживання алкоголю може спричинити занепокоєння, збудження, тремтіння або більш серйозні симптоми, такі як судоми та гарячка, і, як правило, залежить від споживання алкоголю та тривалості звички пити. двадцять один Шкала Clinical Institute Abstinance Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) — це інструмент оцінки з 10 пунктів, який показує тяжкість алкогольної абстиненції та може використовуватися для моніторингу та допомоги в лікуванні пацієнтів у стані абстиненції. двадцять один Сумарний бал 8 або менше вказує на легку абстиненцію, від 8 до 15 означає помірну абстиненцію, а оцінка 15 або більше корелює з серйозною абстиненцією. 21,22 При обстеженні пацієнта при призначенні лікування слід враховувати повну клінічну картину. Пацієнти з помірною або важкою алкогольною абстиненцією потребують ретельного спостереження та, можливо, знадобляться лікування у відділенні інтенсивної терапії.
Рівень електролітів слід контролювати та за потреби доповнювати. Для лікування зневоднення можуть знадобитися внутрішньовенні рідини. Харчові добавки можуть знадобитися для управління дефіцитом поживних речовин. Тіамін і глюкоза вводяться для профілактики або лікування енцефалопатії Верніке. Тривають часті клінічні переоцінки, включаючи життєво важливі показники. двадцять один
Бензодіазепіни використовуються для лікування психомоторного збудження під час синдрому відміни та запобігання прогресуванню симптомів відміни. Зазвичай використовуються діазепам, лоразепам і хлордіазепоксид. Вибір терапії залежить від фармакокінетики. 21.23
Існують різні схеми лікування, які можуть бути використані для відміни алкоголю, включно з попереднім навантаженням, за фіксованим графіком і схеми, що викликаються симптомами. Фронтальне навантаження підходить для пацієнтів, у яких підвищений ризик виникнення небезпечних ускладнень у разі розвитку важкої абстиненції. Діазепам у дозі від 5 мг до 10 мг можна вводити внутрішньовенно кожні 5-10 хвилин до досягнення належного рівня седації. Альтернативою діазепаму є лоразепам 2-4 мг внутрішньовенно кожні 15-20 хвилин. 21.23 Терапія за фіксованою схемою полягає в тому, що бензодіазепіни призначаються через встановлені проміжки часу, навіть якщо симптоми відсутні. Цей метод запобігає абстиненції у пацієнтів, які мають ризик абстиненції, але не мають симптомів або мають мінімальні симптоми. 21.23 Пацієнт не повинен продовжувати прийом бензодіазепінів, якщо він або вона знаходиться під седативним ефектом. У режимах лікування, викликаних симптомами, ліки призначаються лише на основі симптомів. CIWA-Ar можна вводити кожні 10-15 хвилин у пацієнтів із більш серйозними симптомами, а потім проводити щогодинну повторну оцінку. Ті, у кого є легкі симптоми, можуть проходити обстеження кожні 4-6 годин. 21.23 CIWA-Ar від 8 до 10 балів свідчить про лікування.
РОЛЬ ФАРМАЦЕВТА
Фармацевти мають можливість надавати засновані на доказах рекомендації щодо фармакотерапії та психосоціальні втручання як члени мультидисциплінарної команди для лікування осіб з AUD. Фармацевти можуть контролювати фармакотерапію на предмет ефективності та потенційних побічних ефектів або взаємодії ліків. У закладах із встановленими протоколами фармацевти можуть брати участь у видачі та введенні внутрішньом’язового налтрексону як частини лікування AUD. Фармацевти можуть заохочувати пацієнтів отримати лікування від AUD. 24.25
ВИСНОВОК
AUD є поширеним явищем і має значний вплив на життя людини. Плани лікування, орієнтовані на пацієнта, повинні включати групи підтримки та відповідні фармакологічні препарати. Фармацевти відіграють певну роль у виборі відповідних варіантів лікування та навчанні пацієнтів.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Національний інститут зловживання алкоголем та алкоголізму. Алкогольні факти та статистика. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/alcohol-facts-and-statistics. Accessed February 26, 2023.
2. Wackernah RC, Minnick MJ, Clapp P. Алкогольний розлад: патофізіологія, ефекти та фармакологічні варіанти лікування. Subst Abuse Rehabil. 2014;5:1-12.
3. Національний інститут зловживання алкоголем та алкоголізму. Що таке стандартний напій? www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/overview-alcohol-consumption/what-standard-drink. Accessed February 20, 2023.
4. Тетро Дж.М., О’Коннор П.Г. Розлад ризикованого вживання алкоголю та алкоголю: епідеміологія, патогенез, клінічні прояви, перебіг, оцінка та діагностика. UpToDate [Інтернет]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
5. Бабор Т.Ф., Хіггінс-Бідл Дж.К., Сондерс Дж.Б., Монтейро М.Г. АУДИТ: Тест на виявлення розладів, пов’язаних із вживанням алкоголю: Рекомендації щодо використання в закладах первинної медичної допомоги. 2-е вид. Женева, Швейцарія. Всесвітня організація охорони здоров’я; 2001 рік.
6. Спеціальна група превентивних служб США; Каррі С.Дж., Кріст А.Х., Оуенс Д.К. Скринінг і консультування щодо поведінки для зменшення нездорового вживання алкоголю підлітками та дорослими: Рекомендаційна заява робочої групи з профілактичних послуг США. ЛЮДИ. 2018;320(18):1899-1909.
7. CDC. Скринінг на алкоголь і коротке втручання для людей, які вживають алкоголь і опіоїди. 5 серпня 2022 р. www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-screening.html. Accessed February 26, 2023.
8. Бредлі К.А., ДеБенедетті А.Ф., Волк Р.Ж. та ін. AUDIT-C як короткий огляд зловживання алкоголем у закладах первинної медичної допомоги. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31(7):1208-1217.
9. Юінг Дж.А. Виявлення алкоголізму. Анкета CAGE. ЛЮДИ. 1984; 252 (14): 1905-1907.
10. Американська психіатрична асоціація. Діагностичний і статистичний посібник з психічних розладів, п'яте видання (DSM-5). Арлінгтон, Вірджинія: Американська психіатрична асоціація; 2013 рік.
11. Reus VI, Fochtmann LJ, Bukstein O, et al. Практичні рекомендації Американської психіатричної асоціації щодо фармакологічного лікування пацієнтів із розладом, пов’язаним із вживанням алкоголю. Am J Психіатрія. 2018;175(1):86-90.
12. Холт С.Р. Алкогольний розлад: огляд лікування. UpToDate [Інтернет]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
13. Національний інститут зловживання алкоголем та алкоголізму. Лікування проблем з алкоголем: пошук і отримання допомоги. Вересень 2023. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/treatment-alcohol-problems-finding-and-getting-help. Accessed April 4, 2024.
14. Зіндель Л.Р., Кранцлер Х.Р. Фармакотерапія алкогольних розладів: сімдесят п'ять років прогресу. J Stud Alcohol Drugs Suppl. 2014; 75 (Додаток 17): 79-88.
15. Інформація про продукт налтрексону гідрохлорид. Конгерс, Нью-Йорк: Chartwell Rx, LLC; Грудень 2021.
16. Інформація про продукт Vivitrol (налтрексон). Waltham, MA: Alkermes, Inc; вересень 2022 р.
17. Інформація про продукт Campral (acamprosate). Сент-Луїс, Міссурі: Forest Laboratories, Inc; Січень 2012 року.
18. Інформація про продукт дисульфірам. Bensalem, PA: Sigmapharm Laboratories LLC; Березень 2021.
19. Інформація про продукт Топамакс (топірамат). Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; жовтень 2022 р.
20. Інформація про продукт Neurontin (gabapentin). Нью-Йорк, Нью-Йорк: Parke-Davis; жовтень 2021 р.
21. Bayard M, Mcintyre J, Hill KR, Woodside J Jr. Синдром відміни алкоголю. Am Fam Physician. 2004;69(6):1443-1450.
22. Американське товариство додаткової медицини. Переглянута шкала відміни алкогольної шкали в клінічному інституті наркологічної медицини (CIWA-Ar). www.ci2i.research.va.gov/paws/pdfs/ciwa-ar.pdf Accessed April 18, 2024.
23. Хоффман Р.С., Вайнхаус Г.Л. Лікування помірного та важкого алкогольного абстинентного синдрому. UpToDate [Інтернет]. www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes#H192. Accessed April 4, 2024.
24. Американське товариство фармацевтів системи охорони здоров'я. Заява ASHP про роль фармацевта в профілактиці зловживання психоактивними речовинами, освіті та допомозі. Am J Health-Syst Pharm. 2016;73:e267-70.
25. Фармацевтична школа Університету Вісконсіна-Медісон. Кроки для започаткування послуги ін’єкційного налтрексону в аптеці. www.pharmacy.wisc.edu/faculty/ford-research-group/resources/injectable-naltrexone-best-practices/steps-to-initiating-a-pharmacy-based-injectable-naltrexone-service/?doing_wp_cron=1712008539.6891050338745117187500. Accessed April 1, 2024.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
