Що означає «поза мережею»?

Визначено охорону здоров’я компанії

Ви йдете на плановий прийом до нового лікаря і — БАМ! Вас вразили більші, ніж очікувалося, рахунки навіть із вашим медичним страхуванням. Ви дізнаєтесь, що ця висока ціна пов’язана з тим, що медичний працівник, якого ви використовували, поза мережею. Але що це означає? Давай дізнаємось!

Що означає поза мережею?

Поза мережею описується лікар, лікарня чи медичний заклад, який не входить до мережі постачальників медичної страхової компанії. Це означає, що ваша страховка не узгодила попередньо мережеву ціну з цим лікарем, лікарнею чи закладом, і з вас буде стягуватися більший відсоток від загальної суми медичного рахунку або за весь рахунок, залежно від вашого конкретного плану охорони здоров’я.

Усі керовані плани охорони здоров’я мають мережу, в тому числі Medicaid і Medicare .

Ще одним ударом від використання постачальника послуг поза мережею є те, що зазвичай ці витрати не застосовуються до вашої франшизи, якщо ваш план не покриває витрати поза мережею. Вони також не враховуватимуться до вашого максимуму.

Давайте розберемо це, порівнюючи поза мережею та мережею.

Внутрішньосетеві та позамережні

Коли ви підписуєтесь на план охорони здоров’я, страхова компанія надає вам список лікарів, лікарень та закладів охорони здоров’я, які є в мережі . Відвідування мережевих постачальників медичних послуг означатиме нижчі тарифи, ніж у випадку, коли страхова компанія та постачальник послуг домовились про тарифи. Якщо ваша страхова компанія не запропонує щедрої вигоди поза мережею, відвідування позамережевих постачальників означатиме, що ваші витрати на медичне обслуговування збільшаться, оскільки ваша страхова компанія покриватиме менше або взагалі нічого.

Наприклад, ви бачите свого постачальника первинної медичної допомоги, бо болять пазухи. Вона дивиться і рекомендує звернутися до фахівця. Загальна плата за цю поїздку до лікаря становить 100 доларів. Оскільки вона є в мережі, до загальної суми рахунку застосовується знижка, оскільки ваша страховка попередньо узгодила тарифи з цим лікарем. Скажімо, загальна знижка зараз становить 80 доларів. Ви можете нести відповідальність за залишок рахунку залежно від вашого співстрахування та доплати.

Однак, провівши деякі дослідження, ви усвідомлюєте, що зручно розташований спеціаліст, до якого вам потрібно звернутися, поза мережею. Ви вирішили ризикнути і записатися на зустріч. Через кілька тижнів після візиту ви отримуєте рахунок на 250 доларів. Оскільки цей фахівець не був у мережі, до загального рахунку за медичні послуги не застосовується знижка, і ваша страхова компанія або покриває менше, або ще гірше, взагалі нічого, оскільки постачальник був поза мережею, і доплати та співстрахування не подати заявку.

Щоб переглянути порівняння витрат у мережі та поза мережею у вашому регіоні, цей калькулятор може допомогти. Часто краще, якщо це можливо, скористатися мережевим постачальником медичних послуг, оскільки витрати будуть меншими.

Важливо також зазначити, що між типовими витратами, як правило, існують відмінності плани медичного страхування при роботі з внутрішніми та позамережними комісіями.

• РРО розшифровується як Пріоритетна організація постачальників. Такі типи планів зазвичай пропонують переваги поза мережею, хоча вони не такі хороші, як переваги в мережі. Страхова компанія допоможе сплатити частину рахунку, і ви, швидше за все, заплатите більшу частину співстрахування.
• HMO це скорочення від організації з охорони здоров’я. Такі типи планів, як правило, не пропонують жодних переваг поза мережею, а це означає, що вам доведеться покривати всі витрати поза мережею з власної кишені.
• EPO (або Організація ексклюзивних постачальників) - це тип медичного плану, який охоплює лише внутрішні послуги (крім надзвичайних ситуацій).
• POS (aka Point of Service) - це план, який вимагає, щоб страхувальники отримували направлення від свого лікаря первинної ланки, щоб побачити спеціаліста. Ви заощадите гроші, використовуючи внутрішні провайдери, але на відміну від HMO, ви можете отримати допомогу від позамережевого провайдера.

Іншим винятком із внутрішньомережевих та позамережевих витрат є екстрені служби. Страхові компанії не можуть штрафувати вас вищими виплатами та співстрахуванням, якщо вам потрібна невідкладна допомога з позамережної лікарні. Вам також не потрібно отримувати попереднє погодження на послуги швидкої допомоги для позамережевих лікарів та лікарень. Однак, якщо позамережева служба швидкої допомоги не має договору зі страховою компанією, вона не зобов’язана приймати їх оплату як повну оплату. Якщо вони сплачують суму, меншу за рахунки для невідкладної допомоги поза мережею, служба невідкладної допомоги може надіслати споживачеві балансовий рахунок на невиплачену суму.

Що робити, якщо мій лікар поза мережею?

Скажімо, ви відвідували того самого гінеколога вже 10 років, але після початку нової роботи та зміни страховки вона стає поза мережею. Можливо, ви більше не зможете відвідати її, оскільки ви не можете дозволити собі додаткові витрати на охорону здоров’я.

Швидше за все буде дешевше перейти на лікаря, який не працює в мережі. Однак, якщо ви не хочете залишити свого поточного лікаря, поговоріть з ним чи вона є, чи є варіанти. Деякі лікарі дозволяють пацієнтам платити готівкою, яка може бути дешевшою, ніж пропонують страхові компанії, порівняно з цінами поза мережею, - але це не враховуватиметься на ваш франшизний або кишеньковий максимум.

Ви також можете попросити свого медичного страховика про подовження розриву в мережі, де ваша страховка покриватиме лікаря так, ніби він у мережі. Однак вони, як правило, присуджуються лише за особливих обставин, таких як жоден лікар за цією спеціальністю у цій галузі, оскільки він втрачає гроші медичних страхових компаній.

Альтернативи поза мережею

Переваги догляду поза мережею є дорогими. У деяких випадках може бути краще придбати новий страховий план із кращим покриттям у мережі протягом відкрита реєстрація або Спеціальний період зарахування для основних життєвих подій.

Одним з найпростіших способів зменшити витрати на охорону здоров’я є використання SingleCare для субсидування витрат на ліки, поки ви не застраховані. Просто знайдіть ліки і знайдіть доступні найнижчі ціни , зі страховкою або без неї.