Оновлені рекомендації щодо парентерального харчування недоношених дітей

США Фарм. 2024; 49 (8): HS2-HS10.

АНОТАЦІЯ. Більшість недоношених немовлят (які народилися до гестаційного віку 37 тижнів) потребують парентерального харчування через незрілість кишечника або критичне захворювання. Настанова 2023 року від Американського товариства парентерального та ентерального харчування (ASPEN) пропонує оновлені рекомендації для недоношених немовлят з акцентом на час початку, дозування макроелементів, вибір ліпідної емульсії для ін’єкцій та запобігання небажаним явищам. Незважаючи на те, що останніми роками було досягнуто прогресу в рецептурах парентерального харчування, які підвищили безпеку, залишається невизначеність щодо оптимізації. Фармацевти можуть відігравати вирішальну роль у впровадженні настанови ASPEN у клінічній практиці для покращення результатів, одночасно мінімізуючи несприятливі наслідки для цієї вразливої ​​групи пацієнтів.

Всесвітня організація охорони здоров'я визначає недоношену дитину як дитину, яка народилася живою до 37 тижня вагітності. Недоношених новонароджених можна далі класифікувати як помірно-пізніх недоношених (гестаційний вік 32-37 тижнів), дуже недоношених (гестаційний вік 28-<32 тижнів) і надзвичайно недоношених (гестаційний вік <28 тижнів). ¹ Більшість недоношених дітей потребують парентерального харчування протягом перших кількох днів або тижнів життя з різних причин, включаючи тимчасову незрілість кишечника, недостатній прогрес при ентеральному вигодовуванні, вроджені розлади кишечника або критичне захворювання. ²³ Тривалість парентерального харчування залежить від показань до парентерального харчування та терміну вагітності дитини.

За даними CDC, передчасні пологи вражають приблизно кожну десяту дитину, народжену в Сполучених Штатах. ⁴ Для недоношених дітей парентеральне харчування необхідне для тривалого росту та повноцінного харчування; однак залишаються питання щодо того, як зменшити побічні ефекти, пов’язані з використанням препаратів для парентерального харчування у цих пацієнтів. Щоб надати додаткові вказівки, Американське товариство парентерального та ентерального харчування (ASPEN) оновило свої рекомендації у 2023 році, щоб вирішити деякі з найбільш нагальних проблем, що впливають на цю групу пацієнтів ( ТАБЛИЦЯ 1 ). ⁵

Огляд настанови

За останні кілька років було досягнуто багато прогресу в доступних композиціях для парентерального харчування. Це підвищило безпеку парентерального харчування для всіх пацієнтів, але, незважаючи на ці покращення, існує багато невідомих щодо використання цих препаратів у недоношених немовлят. У своєму оновленому посібнику 2023 року ASPEN оцінив літературу та надав рекомендації щодо використання парентерального харчування у недоношених немовлят без діагнозу захворювання печінки, пов’язаного з парентеральним харчуванням, і без вродженого захворювання, яке потребувало б хірургічного втручання. ⁵ Ці рекомендації стосуються ключових клінічних питань щодо використання парентерального харчування недоношених немовлят, включаючи час початку парентерального харчування, дозування макроелементів і мікроелементів, а також міркування при виборі ліпідної емульсії для ін’єкцій. ⁵

12 клінічних питань, поставлених у настанові ASPEN, дали 12 відповідних рекомендацій, які для цілей цієї статті були згруповані в п’ять областей: 1) початок парентерального харчування; 2) дозування амінокислот; 3) вибір та дозування ліпідної ін’єкційної емульсії; 4) парентеральне харчування – профілактика захворювань печінки; 5) інші заходи для покращення результатів зростання. ⁵ У цій статті буде підсумовано кожну з цих п’яти сфер і пов’язані з ними рекомендації.

Початок парентерального харчування

Суперечки навколо того, коли найкраще починати парентеральне харчування недоношених немовлят і який тип розчину для парентерального харчування слід використовувати спочатку. Базуючись на обмежених наявних доказах, парентеральне харчування слід розпочинати після отримання відповідного судинного доступу. Протягом перших 24 годин після народження можна використовувати стандартизовані розчини для парентерального харчування для швидкого початку парентерального харчування в ті години доби, коли ресурси або лабораторні дані можуть бути недоступними для своєчасного надання індивідуального рішення. Після перших 24 годин слід приготувати індивідуальні розчини для парентерального харчування. Хоча пакетне дозування має свої переваги, включаючи меншу кількість помилок у замовленні через його простоту, парентеральне харчування для кожного пацієнта також пропонує багато переваг. Індивідуальні рішення формують індивідуальний підхід до кожного пацієнта, який відповідає метаболічним потребам кожної дитини. Для довгострокового догляду можна відстежувати ріст і розвиток, а також регулювати парентеральне харчування, щоб гарантувати, що недоношена дитина продовжує дотримуватися відповідних кривих росту, що призводить до кращих результатів. ⁵

Дозування амінокислот

Недоношеним немовлятам, які отримують парентеральне харчування, потрібна достатня кількість амінокислот і правильний склад для задоволення їхніх потреб у білках. Було припущено, що збільшення добової дози амінокислот може покращити ріст і результати розвитку нервової системи; однак наявні дані свідчать про те, що переваги збільшення дози амінокислот обмежені. ⁵

Як для зростання, так і для розвитку нервової системи рекомендована максимальна цільова доза амінокислот становить від 3 г/кг/день до 3,5 г/кг/день. У комбінованому аналізі клінічних досліджень, які вимірювали ріст у зв’язку з дозуванням амінокислот, не було суттєвої різниці в результатах росту, включаючи такі вимірювання, як абсолютна вага в грамах, довжина для віку та вага для віку. ⁵ Діапазони дозування кількох компонентів парентерального харчування сильно відрізнялися в дослідженнях, які оцінювали наслідки розвитку нервової системи, що ускладнювало оцінку зв’язку між дозуванням амінокислот і розвитком нервової системи. Рекомендація щодо цільового дозування від 3 г/кг/день до 3,5 г/кг/день враховує потреби немовляти в білку, водночас виявляючи обережність щодо потенційних ризиків вищих доз, таких як нижчий бал за шкалою Бейлі розвитку немовлят і дітей раннього віку. і можливе збільшення частоти церебрального паралічу, яке спостерігається в деяких оцінках розвитку нервової системи, проведених у дослідженнях. ⁵

Вибір та дозування ліпідної емульсії для ін’єкцій

Збільшення кількості ліпідних ін’єкційних емульсій за останні кілька років виявило питання щодо використання цих нових форм у недоношених немовлят. В інших популяціях, включно з літніми педіатричними пацієнтами, використання змішаних ліпідних емульсій замість ліпідних емульсій лише соєвої олії асоціювалося з кращими результатами, включаючи скорочення тривалості перебування в стаціонарі. ⁶ Однак ці результати ще мають бути перенесені на популяцію недоношених дітей. Потенційні переваги використання змішаних ліпідних емульсій для ін’єкцій пов’язані з можливим покращеним профілем безпеки порівняно з композиціями на основі соєвої олії, які пов’язані з підвищеною чутливістю до інфекцій, панкреатитом та іншими проблемами зі здоров’ям у дорослих і дітей. ⁷ Також існує теорія про те, що використання певних емульсій для ін’єкцій ліпідів може призвести до покращення результатів росту. Результати обмежених доступних досліджень не дали чіткої відповіді щодо переваг будь-якої конкретної ліпідної форми; тому ASPEN не зміг надати рекомендації щодо того, який продукт використовувати для покращення результатів росту, зменшення захворювань печінки, пов’язаних з парентеральним харчуванням, і зниження рівня незв’язаного білірубіну. ⁵

Найкращий склад ліпідної ін’єкційної емульсії для використання – це не єдина клінічна дискусія навколо цих продуктів; дозування також викликало питання. Як і у випадку з амінокислотами, існує теорія, що більш високі дози емульсії для ін’єкцій ліпідів можуть призвести до покращення результатів росту недоношених дітей, які потребують парентерального харчування. При оцінці харчових потреб недоношених немовлят необхідно звернути увагу на адекватне дозування емульсії для ін’єкцій ліпідів, оскільки правильне дозування цих продуктів запобігає розвитку дефіциту незамінних жирних кислот, стану, який призводить до поганих результатів росту та інших клінічно значущих побічних ефектів. Щоб запобігти дефіциту незамінних жирних кислот, рекомендована доза ліпідної ін’єкційної емульсії 3 г/кг/день для соєвої олії або багатокомпонентних продуктів. Дозування для продуктів, що містять лише риб’ячий жир, не згадується в інструкції. Хоча наявні обмежені дані свідчать про те, що більш висока початкова доза може мати більшу користь для результатів росту, не існує переконливих доказів щодо доз, що перевищують 3 г/кг/день. Нижчі дози підвищують ризик дефіциту незамінних жирних кислот, тому завжди слід проявляти обережність, а також ретельний моніторинг, коли розглядають можливість зниження дози для недоношених немовлят. ⁵

Усі недоношені немовлята мають підвищений ризик інфікування, включно із сепсисом, через низку факторів, включаючи слабші фізичні бар’єри (наприклад, бар’єри шкіри, дихання та слизової оболонки шлунково-кишкового тракту) і знижену вроджену реакцію клітин на патогени. ⁸ Недоношені немовлята, які не можуть отримувати ентеральне харчування, мають додаткові ризики через відсутність контакту з грудним молоком людини, яке, як було показано, формує мікробіом немовляти та забезпечує додатковий захист слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Задокументований ризик підвищення інфекцій при застосуванні ліпідних емульсій для ін’єкцій привів до питання про те, чи слід зменшувати дози ліпідів для запобігання сепсису у недоношених немовлят. Було виявлено лише одне дослідження, у якому порівнювали емульсії для ін’єкцій низьких і високих доз ліпідів щодо сепсису, і результати не показали різниці між цими схемами. Через ризик дефіциту незамінних жирних кислот при застосуванні нижчих доз емульсій для ін’єкцій ліпідів, як зазначено вище, зниження дози не рекомендується з метою запобігання сепсису. ⁵

Парентеральне харчування – профілактика захворювань печінки

Тривале використання парентерального харчування не позбавлене підвищених ризиків. Захворювання печінки, пов’язане з парентеральним харчуванням, є одним із кількох ускладнень, які можуть виникнути, якщо ентеральне харчування не можна застосовувати протягом тривалого періоду часу. Під час лікування у немовлят, які отримують парентеральне харчування, можливе зниження відтоку жовчі в печінці, що не збігається з механічною обструкцією або іншим типом захворювання печінки. ⁹ Як зазначалося раніше, жодна конкретна ліпідна емульсія для ін’єкцій не була пов’язана зі зниженням частоти захворювань печінки, пов’язаних з парентеральним харчуванням. Знижене дозування макроелементів, включаючи амінокислоти, декстрозу та емульсії для ін’єкцій ліпідів, розглядається як можливе рішення цієї форми захворювання печінки. Дози емульсій для ін’єкцій амінокислот, декстрози та ліпідів не слід регулярно зменшувати, коли недоношеним немовлятам дають парентеральне харчування з метою профілактики захворювання печінки, пов’язаного з парентеральним харчуванням.

Було проведено небагато досліджень для оцінки залежного від дози зв’язку між макроелементами та захворюваннями печінки, пов’язаними з парентеральним харчуванням. На сьогоднішній день жодне дослідження не вивчало вплив дози декстрози на частоту захворювань печінки, пов’язаних з парентеральним харчуванням. У обмежених дослідженнях емульсій для ін’єкцій амінокислот і ліпідів не було виявлено істотних відмінностей між низькими та високими дозами. Враховуючи ризики зниження дози емульсій для ін’єкцій амінокислот або ліпідів у недоношених немовлят, не рекомендується зменшувати дозу будь-яких компонентів макронутрієнтів виключно з метою профілактики захворювань печінки, пов’язаних з парентеральним харчуванням. ⁵

Інші заходи для покращення результатів росту

У недоношених немовлят низький ріст незабаром після народження асоціюється з погіршенням віддалених результатів, наприклад, розвитку нервової системи. ¹⁰ Тому втручання для покращення результатів росту в цій популяції широко обговорювалися та шукалися. Мікронутрієнти та електроліти, такі як кальцій, глутамін, марганець і фосфат, були включені в парентеральне харчування, щоб гарантувати, що недоношені діти отримують усі необхідні компоненти для правильного розвитку, особливо розвитку кісток, оскільки недоношені діти мають високий ризик остеопенії недоношених. . Хоча в літературі немає даних, які б підтверджували будь-яке конкретне дозування для покращення результатів росту, ASPEN та Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування включили рекомендації щодо дозування парентеральних вітамінів ( ТАБЛИЦЯ 2 ) і мікроелементи ( ТАБЛИЦЯ 3 ) у недоношених дітей. ^11,12

Введення інсуліну також було запропоновано для покращення результатів росту недоношених дітей, які отримують парентеральне харчування. У багатьох недоношених дітей, які отримують тільки або переважно парентеральне харчування, незабаром після народження спостерігається гіперглікемія. Одне дослідження, що вивчало використання інсуліну для підтримки рівня глюкози в крові в цій популяції, продемонструвало потенційне зменшення окружності голови. Враховуючи відсутність доказів користі, а також ризики, пов’язані з гіпоглікемією, включаючи пошкодження головного мозку та тривалу госпіталізацію, рутинне застосування інсуліну не рекомендовано госпіталізованим недоношеним немовлятам. ¹³

Висновок

Застосування парентерального харчування недоношених немовлят з роками стало безпечнішим, але залишається багато питань щодо того, як покращити результати росту, мінімізувати несприятливі події та забезпечити правильний нервовий розвиток. Подальші дослідження щодо оптимального дозування як макроелементів, так і мікроелементів для розвитку росту та оцінка ризиків і переваг різних емульсій для ін’єкцій ліпідів належать до багатьох напрямків досліджень, які можуть допомогти забезпечити безпечне та ефективне використання парентерального харчування недоношених немовлят. Використовуючи поточні рекомендації, фармацевти можуть відігравати ключову роль у покращенні як короткострокових, так і віддалених результатів у недоношених немовлят, які потребують парентерального харчування, незалежно від тривалості.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Всесвітня організація охорони здоров'я. Передчасні пологи. 10 травня 2023 р. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. Accessed May 29, 2024.
2. Darmaun D, ​​Lapillonne A, Simeoni U та ін.; Комітет з питань харчування Французького товариства педіатрії (CNSFP) і Французького товариства неонатології (SFN). Парентеральне харчування недоношених дітей: проблеми та стратегія. Arch Pediatr . 2018; 25 (4): 286-294.
3. Національний інститут здоров'я та досконалості догляду (NICE). Парентеральне харчування новонароджених. Керівництво NICE. Лондон, Англія: NICE; 2020 рік.
4. CDC. Передчасні пологи. 15 травня 2024 р. www.cdc.gov/maternal-infant-health/preterm-birth/index.html. Accessed May 19, 2024.
5. Robinson DT, Calkins KL, Chen Y та ін. Рекомендації щодо парентерального харчування недоношених дітей: Американське товариство парентерального та ентерального харчування. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2023;47(7):830-858.
6. Haines KL, Ohnuma T, Hornik CD та ін. Перехід на змішану ліпідну емульсію з ліпідної емульсії на основі соєвої олії у педіатричних пацієнтів. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2332389.
7. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP та ін. Систематичний огляд клінічних побічних явищ, про які повідомлялося після гострого внутрішньовенного введення ліпідної емульсії. Clin Toxicol (Phila) . 2016;54(5):365-404.
8. Коллінз А, Вейткамп Дж.Х., Вінн Дж.Л. Чому недоношені новонароджені піддаються підвищеному ризику інфікування? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2018;103(4):f391-f394.
9. Ізраїльтянин JC. Педіатричне парентеральне харчування, пов'язане з захворюванням печінки. J Настій Nurs. 2017;40(1):51-54.
10. Ruys CA, van de Lagemaat M, Rotteveel J, et al. Поліпшення віддалених результатів здоров’я недоношених дітей: як застосувати результати досліджень харчових втручань у щоденну клінічну практику. Eur J Pediatr. 2021; 180 (6): 1665-1673.
11. Ванек В.В., Борум П., Бухман А та ін. A.S.P.E.N. Позиційний документ: рекомендації щодо змін у комерційно доступних парентеральних полівітамінах і продуктах з кількома мікроелементами. Nutr Clin Pract. 2012; 27 (4): 440-491.
12. Domellöf M, Szitanyi P, Simchowitz V, et al; ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN Робоча група з педіатричного парентерального харчування. Рекомендації ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN щодо педіатричного парентерального харчування: залізо та мікроелементи. Clin Nutr. 2018;37(6 Pt B):2354-2359.
13. Giouleka S, Gkiouleka M, Tsakiridis I, et al. Діагностика та лікування неонатальної гіпоглікемії: комплексний огляд рекомендацій. Діти (Базель) . 2023;10(7):1220.

Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.