Профілактика та лікування інфекцій діабетичної стопи
США Фарм . 2024;49(4):17-20.
АННОТАЦІЯ: Інфекції діабетичної стопи (DFI) є одним із найпоширеніших ускладнень у людей з діабетом. DFI включають запальні реакції, які імітують периферичну нейропатію та захворювання периферичних судин, що може призвести до затримки діагностики та лікування. Можуть бути задіяні кілька мікроорганізмів, і лікування часто вимагає мультимодального підходу. Рекомендації з клінічної практики рекомендують міжпрофесійну команду для лікування та лікування DFI. Фармацевти можуть надавати рекомендації щодо фармакотерапії постачальникам медичних послуг як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. Фармацевти також можуть навчати пацієнтів стосовно контролю діабету, правильного догляду за ногами та методів самообстеження, дотримання режиму лікування, відмови від куріння та лікування побічних ефектів ліків.
Діабет є поширеним і складним хронічним захворюванням, яке вражає близько 11% людей, що живуть у Сполучених Штатах. 1 Через прогресування захворювання та ускладнення, пов’язані з цукровим діабетом, ця популяція пацієнтів знаходиться в зоні ризику інфекцій шкіри та м’яких тканин (ІПСШ), які часто є складнішими та важчими для лікування, ніж ІССЛ у пацієнтів без діабету. Однією з ІПСШ, з якою зазвичай стикаються пацієнти з діабетом, є інфекція діабетичної стопи (DFI). DFI може виникнути, коли у хворого на цукровий діабет утворюється рана стопи, яка пізніше інфікується. Ці інфекції можуть призвести до серйозних ускладнень, таких як інфекції кісток і ампутації кінцівок. 23 Вкрай важливо, щоб пацієнти з DFI отримували швидку та відповідну фармакологічну терапію та хірургічне або медикаментозне лікування, якщо є показання.
Етіологія та епідеміологія
Поганий глікемічний контроль у хворих на цукровий діабет може призвести до мікросудинних і макросудинних ускладнень, таких як периферична нейропатія та захворювання периферичних судин, що, у свою чергу, може призвести до більшого ризику розвитку у цих пацієнтів DFI. 3 Наприклад, периферична нейропатія знижує чутливість кінцівок, що може призвести до того, що ураження або травми в цих областях залишаться непоміченими. Якщо поранена ділянка інфікується, відсутність чутливості нижніх кінцівок може призвести до того, що пацієнти чекають звернення за медичною допомогою, що потенційно може призвести до додаткових ускладнень і посилення тяжкості інфекції. У хворих на цукровий діабет також може спостерігатися вегетативна нейропатія, що призводить до зниження секреції поту та сухості шкіри. Через це шкіра стає більш схильною до тріщин і пошкоджень, що підвищує ризик інфікування. 4.5 Захворювання периферичних судин може зменшити мобілізацію імунних клітин до місця інфекції, подовжуючи час загоєння та сприяючи подальшому поширенню інфекції. 4
DFI пов’язані зі збільшенням тягаря ускладнень захворювання, включаючи госпіталізацію, ампутації та смертність. Пацієнти з діабетом, у яких розвивається DFI, мають рівень смертності в два з половиною рази вищий, ніж пацієнти з діабетом, які не мають DFI. Близько 40% пацієнтів з DFI матимуть повторну інфекцію протягом 1 року, сприяючи економічному тягарю хвороби та знижуючи якість життя, особливо у пацієнтів, які потребують ампутації, що відбувається приблизно у 20% DFI. 5
За підрахунками, близько 13% північноамериканських пацієнтів з цукровим діабетом відчуватимуть DFI протягом свого життя, і приблизно у 40 мільйонів людей у всьому світі з цукровим діабетом щорічно розвиваються виразки стопи. 6 DFI найчастіше зустрічаються в Північній Америці; однак кількість людей, які живуть з діабетом, в Африці та Південній Америці зросла, тому кількість DFI може згодом зрости з цією тенденцією.
Існують помітні статеві тенденції, пов’язані з частотою DFI. Наприклад, у чоловіків частіше, ніж у жінок, розвивається ДФН і вимагається ампутація. Жінки продемонстрували більшу ймовірність здійснювати догляд за стопами та самообстеження, ніж чоловіки, що є одним із можливих пояснень такої різниці в рівнях захворюваності. Чоловіки також частіше, ніж жінки, відчувають ускладнення, пов’язані з діабетом, такі як периферична нейропатія, захворювання периферичних артерій і серцево-судинні захворювання. З огляду на вікові тенденції, пацієнти похилого віку частіше відчувають DFI та супутні судинні ускладнення, але молодші пацієнти, як правило, звертаються за медичною допомогою, коли розвинулися більш серйозні інфекції. 7 Хоча пацієнти похилого віку мають більшу ймовірність виникнення ДФН та ускладнень, молодші пацієнти піддаються більшому ризику виникнення рецидиву ДФН. Молодші пацієнти, як правило, активні та рухливі, тому існує підвищений ризик повторного пошкодження місця попереднього DFI, що може призвести до розвитку наступних DFI. 7.8
Відмінності серед темношкірих і латиноамериканців/латиноамериканців з діабетом є поширеними, оскільки ці демографічні групи мають вищий рівень як діабету, так і DFI та мають статистично гірші результати, пов’язані з DFI, наприклад більшу кількість ампутацій і госпіталізацій, порівняно з білими та неіспаномовними. /Латиноамериканські пацієнти. Інші фактори, пов’язані з негативними результатами DFI, включають обмежене медичне страхування, нижчий рівень освіти, обмежені ресурси в соціально-економічно неблагополучних районах і обмежений доступ до профілактичної та спеціальної допомоги. 9
Клінічна картина та лікування
Належне лікування DFI вимагає правильної класифікації інфекції, оскільки лікування змінюється залежно від тяжкості. Згідно з рекомендаціями, опублікованими Міжнародною робочою групою з питань діабетичної стопи/Товариства інфекційних захворювань Америки (IWGDF/IDSA), неінфікована рана стопи зазвичай протікає безсимптомно, і її не слід лікувати антибіотиками. 10 Однак, коли інфекція стає більш серйозною, симптоми стають більш системними та вимагають більш агресивного лікування. ТАБЛИЦЯ 1 класифікує DFI на основі їхньої тяжкості симптомів. 10
Вибір емпіричної схеми антибіотикотерапії базується як на тяжкості DFI, так і на спектрі активності проти підозрюваних збудників. Золотистий стафілокок і Стрептокок Види зазвичай є залученими бактеріальними організмами до DFI, тому обрана схема повинна забезпечувати охоплення цих патогенів. одинадцять Легкі інфекції можна лікувати емпірично, як правило, амбулаторно, цефалексином (або аналогічним цефалоспорином першого покоління) або амоксициліном/клавуланатом. Ці агенти забезпечують активність проти метицилін-чутливих S aureus (MSSA) і стрептококи. Фторхінолони є альтернативою для тих, хто має важку алергію на бета-лактами. Якщо у пацієнта є підозра на резистентність до метициліну S aureus (MRSA), замість цього йому або їй можна призначити доксициклін або триметоприм/сульфаметоксазол. 10 Лікування легких ДФН включає пероральний прийом антибіотиків протягом 2 тижнів. Середньотяжкі інфекції можна лікувати пероральними або парентеральними антибіотиками, залежно від тяжкості інфекції. Якщо є подальше ураження глибоких тканин або кісток, показано парентеральне введення антибіотиків. Важкі інфекції з системними проявами хвороби потребують парентерального введення антибіотиків. 10
Емпірична антибіотикотерапія при помірних або тяжких інфекціях повинна включати грампозитивні, грамнегативні та анаеробні препарати. Емпіричні схеми лікування антибіотиками можуть включати цефтріаксон (або аналогічний цефалоспорин третього покоління) з метронідазолом або ампіциліном/сульбактамом. 10 Якщо у пацієнта є фактори ризику MRSA, такі як інфекція MRSA в анамнезі, нагноєння або виділення з рани, або важка інфекція, яка не реагує на початкову емпіричну терапію, можна додати ванкоміцин або лінезолід. синьогнійна паличка часто не виділяється від DFI, але терапію можна розширити до антибіотиків, таких як піперацилін/тазобактам або цефепім, якщо у пацієнтів є переконливі P aeruginosa фактори ризику, такі як хронічні пролежні або важка інфекція, що не реагує на початкову емпіричну терапію. 10 Побачити ТАБЛИЦЯ 2 для короткого викладу емпіричних варіантів антибіотиків на основі тяжкості інфекції. 10 Лікування помірного та тяжкого DFI спочатку включає внутрішньовенне введення антибіотиків, потім часто переходить на пероральне лікування протягом 2-4 тижнів. 10,12
Якщо хірургічне втручання показане для DFI, в ідеалі його слід виконувати протягом 24-48 годин після госпіталізації. Відповідно до настанов з клінічної практики IWGDF/IDSA, хірургічне втручання слід розглядати для лікування пацієнтів із важкими ДФН та/або коли існує ризик того, що нехірургічні втручання будуть неефективними при лікуванні ДФІ. 10 Лікування DFI з ураженням кісток або суглобів спочатку включає внутрішньовенне введення антибіотиків, потім часто переходить на пероральне лікування протягом 2-5 днів, якщо рана резекована. Однак терапія може тривати від 1 до 2 тижнів, якщо проводиться обробка рани, 3 тижні, якщо є позитивний посів після резекції, або 6 тижнів, якщо є мертва кістка та/або не виконується операція. 10,12
Остеомієліт, тканинна інфекція, яка включає кістку, є можливим ускладненням DFI. Пацієнтів, у яких розвивається остеомієліт внаслідок DFI, необхідно повторно обстежити протягом 6 місяців після завершення антибіотикотерапії для визначення ремісії. 2,10,12 Якщо пошкодження м’яких тканин на тлі остеомієліту незворотне і спроби реваскуляризації невдалі, необхідно виконати ампутацію. Рання ампутація, якщо є клінічні показання, часто запобігає необхідності великих ампутацій нижніх кінцівок. Коли DFI прогресує до ампутації, доцільно проводити антибіотикотерапію до 3 тижнів. Тривалість терапії може варіюватися, причому в більшості DFI показаний від 1 до 4 тижнів, але її можна продовжити, якщо рана велика або якщо загоєння триває довго. 10,12 Багато пацієнтів, які починають лікування DFI з парентеральної терапії, можуть з часом перейти до пероральної терапії, яка або забезпечує подібний спектр активності, або керується культуральними дослідженнями, якщо пацієнт демонструє клінічне покращення та не має діагнозу остеомієліту. 10
Стратегії профілактичного догляду
Одним із найефективніших способів попередження ДПІ є проведення профілактичних заходів по догляду за стопами. Ефективне лікування діабету та включення профілактичних стратегій можуть уповільнити прогресування симптомів та/або запобігти ускладненням, пов’язаним з DFI. 3 Є кілька стратегій, які пацієнти можуть застосувати, щоб запобігти DFI, зокрема щодня перевіряти ноги на наявність ран або виразок, зволожувати ноги лосьйоном, регулярно стригти нігті на ногах і носити шкарпетки зі зручним захисним взуттям. Пацієнтів слід не лише заохочувати виконувати щоденні самоконтролі для догляду за стопами, але й наполегливо відвідувати щорічні огляди для оцінки їхніх стоп на відповідність нервової чутливості та функції. Під час цих зустрічей можна усунути ознаки та симптоми нейропатії до того, як станеться погіршення пошкодження нерва. Одним із важливих способів запобігання прогресуванню нейропатії є заохочення пацієнтів до застосування методів відмови від куріння, оскільки куріння підвищує ризик розвитку макро- та мікросудинних ускладнень. 3
Немедикаментозне лікування
Якщо нога пацієнта інфікується, незважаючи на всі зусилля, існують деякі нефармакологічні заходи, які можуть бути корисними в поєднанні з медикаментозним лікуванням. Останніми роками гіпербарична киснева терапія набула популярності для лікування кількох захворювань. 3 Однак, згідно з рекомендаціями IWGDF/IDSA 2023, гіпербарична киснева терапія не рекомендована для додаткового лікування DFI через відсутність переконливих корисних доказів. 10 Мед давно вважався антибактеріальним засобом, який зазвичай використовується для лікування або запобігання інфекціям. Однак, незважаючи на те, що мед демонструє антибактеріальні властивості, керівництво IWGDF/IDSA 2023 рекомендує не використовувати місцевий мед для лікування DFI. 10.13 Зміни здорового способу життя, такі як щоденне включення стратегій контролю ваги, дієти та фізичних вправ, можуть сприяти підтриманню контролю рівня глюкози в крові. Оскільки неконтрольований рівень глюкози в крові може призвести до прогресуючого пошкодження нервів, пацієнти повинні прагнути підтримувати контроль рівня глюкози в крові, вносячи зміни в спосіб життя та приймаючи протидіабетичні препарати відповідно до призначень, щоб потенційно відстрочити та/або запобігти DFI. 3,14,15
Роль фармацевта
Як одні з найбільш доступних медичних працівників, фармацевти можуть відігравати важливу роль як у профілактиці, так і в лікуванні DFI. Фармацевти можуть допомогти проконсультувати пацієнтів, які обирають протидіабетичні ліки, щодо важливості щоденного огляду стопи, щорічних візитів, методів відмови від куріння, зміни способу життя, а також важливості дотримання ліків і моніторингу рівня глюкози в крові. Інші послуги, такі як управління медикаментозною терапією, тестування рівня глюкози в медичному закладі та синхронізація прийому ліків, можуть сприяти розвитку захворювання та дотриманню режиму лікування у пацієнтів з діабетом. 15-17 Крім того, коли пацієнти, які лікуються від DFI, виписують рецепти на антибіотики, фармацевти можуть допомогти переконатися, що антибіотик і тривалість терапії підходять для лікування інфекції пацієнта. Фармацевти можуть запропонувати пацієнтам консультації, щоб допомогти пом’якшити зловживання антибіотиками та сприяти дотриманню, а також навчити пацієнтів керувати поширеними побічними ефектами, які можуть виникнути під час прийому ліків. 10,13,15-17
Висновок
Потенційно виснажливі ускладнення внаслідок DFI підкреслюють важливість ефективного контролю рівня глюкози та регулярного моніторингу стоп на наявність нових ран та/або виразок. 10.15 Як експерти з ліків, фармацевти можуть пропонувати фармакологічні, немедикаментозні та пов’язані із захворюваннями консультації та освіту для пацієнтів, які живуть з діабетом, сприяючи позитивним результатам для здоров’я. п'ятнадцять Фармацевти, які займаються громадською та амбулаторною допомогою, мають хороші можливості для спілкування з постачальниками медичних послуг та проведення терапевтичних втручань, щоб забезпечити оптимальне та належне лікування хворих на цукровий діабет та/або діабет. Оптимальне лікування хворобливого стану та правильне використання ліків можуть сприяти покращенню симптомів і загальній якості життя пацієнтів. 10:15-17
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. CDC. Національна статистика діабету. www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html. Accessed February 5, 2024.
2. Giurato L, Meloni M, Izzo V, Uccioli L. Остеомієліт при діабетичній стопі: повний огляд. Світ J Діабет. 2017; 8 (4): 135-142.
3. Комітет професійної практики Американської діабетичної асоціації. 12. Ретинопатія, нейропатія та догляд за стопами: Стандарти лікування діабету-2024. Догляд за діабетом. 2024; 47 (Додаток 1): S231-S243.
4. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS та ін. Оцінка та лікування захворювань стопи у хворих на діабет. N Engl J Med. 1994;331(13):854-860.
5. Едмондс М, Ману С, Вас П. Поточний тягар захворювання діабетичної стопи. J Clin Orthop Trauma. 2021; 17: 88-93.
6. Zhang P, Lu J, Jing Y та ін. Глобальна епідеміологія діабетичної виразки стопи: систематичний огляд і мета-аналіз. Енн Мед. 2017;49(2):106-116.
7. McDermott K, Fang M, Boulton AJM та ін. Етіологія, епідеміологія та відмінності в тягарі діабетичної виразки стопи. Догляд за діабетом. 2023;46(1):209-221.
8. Hicks CW, Canner JK, Mathioudakis N та ін. Захворюваність і фактори ризику, пов’язані з рецидивом виразки у пацієнтів з діабетичними виразками стопи, які лікуються в міждисциплінарних умовах. J Surg Res. 2020; 246: 243-250.
9. Блумберг С.Н., Уоррен С.М. Відмінності в первинному прояві та результатах лікування діабетичних виразок стопи в державних, приватних госпіталях і госпіталях Адміністрації ветеранів. J Цукровий діабет. 2014; 6: 68-75.
10. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA та ін. Рекомендації IWGDF/IDSA щодо діагностики та лікування інфекцій стопи, пов’язаних з діабетом (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3687. Accessed February 5, 2024.
11. Бадер М.С. Інфекція діабетичної стопи. Am Fam Physician. 2008;78(1):71-79.
12. Sendi P, Lora-Tamayo J, Cortes-Penfield NW, Uçkay I. Ранній перехід від внутрішньовенного до перорального лікування антибіотиками при інфекціях кісток і суглобів. Clin Microbiol Infect. 2023;29(9):1133-1138.
13. Lusby PE, Coombes AL, Wilkinson JM. Бактерицидна дія різних медів щодо хвороботворних бактерій. Arch Med Res. 2005;36(5):464-467.
14. Комітет професійної практики Американської діабетичної асоціації. 5. Сприяння позитивній поведінці та благополуччю для покращення результатів для здоров’я: Стандарти лікування діабету-2024. Догляд за діабетом. 2024;47(Додаток 1):S77-S110.
15. Брукс AD, Rihani RS, Derus CL. Членство фармацевта в програмі лікування діабету медичної групи [опубліковане виправлення міститься в Am J Health Syst Pharm . 2007;64(8):803]. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(6):617-621.
16. Мартін А.Л., Ліпман Р.Д. Майбутнє навчання діабету: розширені можливості та ролі викладачів діабету. Діабет Навч . 2013;39(4):436-446.
17. Krumme AA, Glynn RJ, Schneeweiss S та ін. Програми синхронізації прийому ліків покращують прихильність до серцево-судинних препаратів і використання медичних послуг. Health Aff (Міллвуд) . 2018;37(1):125-133.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
