Ведення госпіталізованих педіатричних пацієнтів з грипом
США Фарм . 2024; 49 (8): HS12-HS16.
АННОТАЦІЯ: Грип суттєво впливає на дитяче здоров’я, з важкими ускладненнями поширеними серед дітей віком до 5 років, особливо з хронічними захворюваннями. Щороку в усьому світі грип призводить до госпіталізації та смерті значної кількості дітей. Ефективне лікування ускладнюється швидкою еволюцією вірусу, що призводить до невідповідності вакцин, і резистентністю до противірусних препаратів. Профілактика шляхом вакцинації має вирішальне значення, але вона ускладнюється такими факторами, як сумніви щодо вакцинації. Діагностичні проблеми виникають через те, що неспецифічні симптоми накладаються на інші респіраторні інфекції. Своєчасна та точна діагностика в поєднанні з вакцинацією та заходами охорони здоров’я має важливе значення для боротьби з дитячим грипом і пом’якшення його впливу.
Грип – це гостре респіраторне захворювання, яке суттєво впливає на системи охорони здоров’я, спричиняючи високий рівень захворюваності та смертності. Грип належить до сімейства Orthomyxoviridae, з типами A, B і C, що інфікують людей; Типи А і В найбільш поширені. 1 Передача відбувається повітряно-крапельним шляхом, прямим контактом і повітряно-крапельним шляхом. 1 У Сполучених Штатах пік активності грипу досягається з пізньої осені до ранньої весни. Як правило, здорові люди відчувають симптоми легкого та помірного ступеня, які зникають протягом кількох днів; однак грип може призвести до госпіталізації та летальних випадків, особливо серед уразливих груп, таких як діти, люди похилого віку, вагітні жінки та люди з хронічними захворюваннями. 2 Особливо схильні до госпіталізації діти віком до 5 років. 3 У цій статті буде розглянуто вплив грипу на дітей, включаючи фактори ризику, клінічні симптоми, діагностику та варіанти лікування в лікарнях. Для фармацевтів розуміння цих факторів ризику та ефективне лікування є життєво важливими для запобігання тяжким наслідкам у дітей.
Епідеміологія дитячого грипу
У середньому на грип припадає близько 1 мільйона випадків госпіталізації дітей віком до 5 років у всьому світі. 4 До 10% дітей у США щороку хворіють на грип із симптомами грипу, що призводить до 140 000-710 000 госпіталізацій і від 12 000 до 52 000 смертей щороку. За сезон грипу 2023–2024 років було зареєстровано 142 педіатричні випадки смерті внаслідок ускладнень, пов’язаних із зараженням грипом. 5 Ускладнення у дітей різняться залежно від факторів ризику, серед яких вік і основні захворювання. Діти віком до 5 років, особливо діти віком до 2 років, мають найбільший ризик розвитку ускладнень грипу. 2
Інші фактори ризику ускладнень грипу включають 4-7 :
• Хронічні респіраторні захворювання (наприклад, астма)
• Хронічна хвороба серця, нестабільна
• Неврологічні стани/розвиток нервової системи
• Імуносупресія
• Морбідне ожиріння
• Тривала терапія аспірином при хворобі Кавасакі
• Лікування вроджених вад серця
• ВІЛ.
Грип може призвести до різноманітних ускладнень у педіатричних пацієнтів, від незначних до важких, що загрожують життю, включаючи смерть. Ускладнення можуть вплинути на різні системи, включаючи неврологічну, дихальну, серцево-судинну, HEENT (голову, очі, вуха, ніс, горло) і опорно-руховий апарат. 4 Серед ускладнень, що призводять до госпіталізації, проблеми з диханням найчастіше виникають у дітей. 4.6 Вторинні бактеріальні інфекції, часто викликані Streptococcus pneumoniae і Золотистий стафілокок , може виникнути. Пневмонія викликає серйозне занепокоєння і може вражати до 22% педіатричних пацієнтів з грипом, потенційно призводячи до госпіталізації та дихальної недостатності. 6 Гострий середній отит часто спостерігається у 10-50% пацієнтів і проявляється протягом 4 днів після зараження грипом. 4
Крім того, грип може призводити до рідкісних наслідків, включаючи нереспіраторні ускладнення (наприклад, міозит), які можуть прогресувати до важких станів, таких як рабдоміоліз і гостре ураження нирок. 4 Неврологічні ускладнення включають фебрильні та нефебрильні судоми, енцефалопатію та синдром Гієна-Барре. Серцево-судинні захворювання, такі як міозит, сепсисоподібний синдром, міокардит і перикардит, зустрічаються рідко, але можуть бути летальними у дітей. На ймовірність ускладнень, пов’язаних із грипом, і сприйнятливість до подальших інфекцій можуть впливати супутні захворювання. 3.4 Ці фактори є важливими індикаторами, які повинні розпізнавати медичні працівники, допомагаючи зменшити ризики захворюваності та смертності.
Нещодавнє дослідження досліджувало, як супутні захворювання впливають на госпіталізацію з приводу грипу у педіатричних пацієнтів. Дослідження було зосереджено на дітей із захворюваннями серця, злоякісними новоутвореннями (головним чином лейкемія та лімфома) та ендокринними/метаболічними розладами (наприклад, ожирінням, діабетом та проблемами щитовидної залози), зазначивши, що вони можуть послабити імунні реакції та підвищити вразливість до інфекцій, таких як як пневмонія або менінгіт. 7 Результати показали, що 80% госпіталізованих дітей з грипом мали супутні захворювання, причому найчастіше зустрічалися астма, порушення нервової системи та розлади шлунково-кишкового тракту. Дослідження виявило вищий рівень госпіталізації серед дітей чоловічої статі (65%) порівняно з дітьми жіночої статі (36%). Діти з супутніми захворюваннями мали майже в сім разів більше шансів бути госпіталізованими, причому цукровий діабет збільшував ризик найбільше — до 15 разів. Крім того, тип супутньої патології впливав на тривалість перебування в лікарні; наприклад, діти з хворобами серця перебували в середньому 10 днів. Більшість цих госпіталізацій були серед білих дітей, із помітною розбіжністю у показниках госпіталізації серед латиноамериканських та афроамериканських дітей, що пояснюється соціально-економічними відмінностями.
Клінічні прояви та діагностика у госпіталізованих дітей
Клінічна картина грипу у дітей часто відрізняється від грипу у дорослих, насамперед симптомами та їх тривалістю. Діти особливо вразливі через те, що їхня імунна система ще формується, і вона не здатна повністю виробляти антитіла приблизно до 4 років. 4.6 Відсутність зрілого імунітету робить дітей частими мішенями та носіями вірусу під час спалахів у суспільстві. Діагностика в основному ґрунтується на спостереженні за симптомами, хоча рекомендації Товариства інфекціоністів Америки рекомендують використовувати полімеразну ланцюгову реакцію зворотної транскрипції для виявлення антигенів грипу у госпіталізованих пацієнтів. 4.8 Загальні симптоми включають лихоманку (температура >100,3° F), озноб, кашель, біль у горлі та нездужання. 4.6
Фармакологічне лікування грипу у педіатричних стаціонарів
Лікування грипу є складним завданням через швидку еволюцію вірусу, що призводить до того, що більше уваги приділяється профілактиці, а не лікуванню. Основні фармакологічні варіанти включають інгібітори нейрамінідази, такі як озельтамівір, занамівір, перамівір і балоксавір. 3.10 Озельтамівір є найбільш часто використовуваним препаратом. Ці ліки часто викликають побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, включаючи нудоту, блювання та діарею (див. ТАБЛИЦЯ 1 ).
Безпека та ефективність інгібіторів нейрамінідази у дітей залишаються предметом дискусії через обмежені дані досліджень III фази. Значна частина наявних даних стосується дорослих, а інформація про педіатричне використання обмежена. Дослідження показали, що прийом цих препаратів протягом 48 годин після діагностики грипу у дітей значно покращує показники виживання порівняно з відстроченим лікуванням (співвідношення шансів 0,36; 95% ДІ, 0,16-0,84). 9 Крім того, інше дослідження показало, що у дітей, які отримували озельтамівір протягом 24 годин після госпіталізації, тривалість перебування в лікарні скоротилася на 18%, хоча це не вплинуло на частоту повторної госпіталізації, смертність або тривалість перебування у дитячому відділенні інтенсивної терапії. 11 Незважаючи на ці невизначеності, інгібітори нейрамінідази на даний момент є найефективнішими доступними методами лікування для зменшення кількості госпіталізацій у дітей через грип.
Підтримуюча терапія для дітей з грипом включає використання ібупрофену та ацетамінофену для купірування лихоманки та дискомфорту, а також відпочинок, рідину та правильне харчування. 3,4,6 Хоча не всі діти відчуватимуть вторинні ускладнення від грипу, важливо бути готовим до їх вирішення, якщо вони виникнуть. Лікування залежить від конкретного ускладнення, ібупрофен і ацетамінофен зазвичай використовуються для полегшення симптомів. 4 див ТАБЛИЦЯ 2 для педіатричного дозування ацетамінофену та ібупрофену.
Інфекційний контроль і профілактика в умовах лікарні
Керівництво та профілактика інфекцій у лікарнях зосереджені на належному лікуванні та надійних заходах для контролю потенційного поширення інфекції за межі «нульового пацієнта». Це включає ретельне дотримання гігієнічних протоколів, регулярне використання засобів індивідуального захисту та ефективні процедури ізоляції. Профілактика також передбачає комплексне лікування супутніх захворювань, які можуть підвищити сприйнятливість до інфекцій, і сприяння щорічним кампаніям вакцинації для захисту від нових штамів вірусу грипу. Крім того, навчання персоналу лікарні, пацієнтів і відвідувачів профілактичним практикам відіграє вирішальну роль у мінімізації ризику внутрішньолікарняних інфекцій.
Хоча вакцини проти грипу можуть не запобігти всім випадкам зараження, вони пропонують значні переваги, такі як захист від тяжких наслідків хвороби та зменшення навантаження на ресурси охорони здоров’я. 2 Наразі тривалентні або чотиривалентні вакцини доступні та рекомендовані для дітей віком від 6 місяців, як схвалено Американською академією педіатрії та Всесвітньою організацією охорони здоров’я. 3,12,13 Ефективність вакцини для профілактики будь-яких гострих респіраторних захворювань, що потребують госпіталізації, становила від 52% до 61% для сезону грипу 2023–2024 років у дітей віком від 6 місяців до 17 років. 14 Дослідження, проведене в США протягом чотирьох сезонів грипу з 2010 по 2014 роки, проаналізувало показники вакцинації серед дитячих смертей від грипу. Було виявлено, що 26% із 291 померлої дитини були вакциновані щонайменше за 14 днів до початку захворювання. 15 Крім того, 53% цих смертей сталися серед дітей із захворюваннями високого ризику. 15 Інше дослідження показало, що вакцина проти грипу значно зменшила кількість госпіталізацій і відвідувань відділень невідкладної допомоги серед дітей, продемонструвавши 41% ефективність проти госпіталізацій і 51% ефективність проти відвідувань відділень невідкладної допомоги. 16 Це підкреслює роль вакцини у пом’якшенні тяжких наслідків грипу та підкреслює важливість педіатричної вакцинації під час сезонів грипу, особливо з огляду на поширеність різних штамів грипу.
Проблеми та міркування в педіатричному веденні грипу
Лікування педіатричного грипу включає численні виклики та вимагає скоординованого підходу для забезпечення ефективної профілактики та лікування. Однією з основних проблем є швидка еволюція вірусу, що призводить до антигенного дрейфу, який може спричинити невідповідність між штамами вакцини та циркулюючими штамами, таким чином знижуючи ефективність вакцини. 1 Примітно, що під час сезону грипу 2014–2015 років невідповідність між вакциною та домінуючим циркулюючим штамом (вірус H3N2) призвела до ефективності вакцини лише на 19%. 17 Це робить як профілактику за допомогою вакцинації, так і своєчасну діагностику грипу критично важливими, особливо для груп високого ризику, таких як діти віком до 5 років, особливо віком до 2 років, і люди з хронічними захворюваннями, такими як астма чи діабет. Діагностика ускладнюється неспецифічними симптомами грипу, які збігаються з іншими респіраторними інфекціями, що вимагає швидкого та точного тестування для раннього початку лікування.
Іншим серйозним занепокоєнням є стійкість до основних противірусних препаратів, таких як озельтамівір і занамівір, які використовуються для лікування важких випадків. Стійкість до озельтамівіру була задокументована, особливо у вірусу грипу А H1N1. 18 Мутація H275Y у білку нейрамінідази значно знижує сприйнятливість вірусу до озельтамівіру, спричиняючи 400-кратне зниження ефективності порівняно з вірусами дикого типу. Ця мутація набула широкого поширення під час сезону грипу 2007–2008 років, що призвело до високих показників резистентності в усьому світі. Однак після появи штаму A/H1N1pdm09 у 2009 році резистентність до озельтамівіру залишалася відносно низькою, менш ніж у 3% випадків виявляли резистентність. 17 Стійкість до занамівіру зустрічається рідше, але спостерігалася, особливо в окремих групах населення, таких як люди з ослабленим імунітетом і критично хворі пацієнти. Мутації у вірусах A/H3N2 і вірусах грипу B пов’язують зі зниженою чутливістю до занамівіру. Ці мутації часто призводять до високого рівня резистентності, хоча вони зазвичай ідентифікуються в лабораторних умовах, а не в клінічних зразках. 18,19 Постійне спостереження та моніторинг є важливими для виявлення та контролю противірусної резистентності.
Моніторинг моделей резистентності є важливим для прийняття ефективних рішень щодо лікування. Крім того, підтримання високого рівня вакцинації серед дітей ускладнюється такими факторами, як коливання вакцини та проблеми з доступом. Лікування педіатричного грипу ще більше ускладнюється можливими коінфекціями з іншими збудниками, що може ускладнити клінічне лікування та стратегії діагностики.
Висновок
Ефективне лікування та швидке виявлення спалахів грипу мають вирішальне значення для контролю здоров’я дітей. Враховуючи їх вразливість, вакцинація та ретельне лікування супутніх захворювань є важливими. Невиконання цих стратегій може призвести до тяжких наслідків, оскільки з’являться нові штами вірусу грипу. Тому вкрай важливо, щоб постачальники медичних послуг залишалися пильними та прагнули надавати найкращу медичну допомогу цій чутливій групі, адаптуючись до нових викликів за допомогою проактивних стратегій охорони здоров’я.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Lampejo T. Грип і антивірусна резистентність: огляд. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(7):1201-1208.
2. Всесвітня організація охорони здоров'я. Управління ризиками пандемічного грипу: Керівництво ВООЗ щодо інформування та гармонізації готовності до пандемії та відповіді на національному та міжнародному рівнях . Женева: Всесвітня організація охорони здоров'я; 2017 рік.
3. Комітет з інфекційних хвороб. Рекомендації щодо профілактики та боротьби з грипом у дітей, 2023-2024. Педіатрія . 2023;152(4):e2023063773.
4. Wolf RM, Antoon JW. Грип у дітей та підлітків: епідеміологія, лікування та профілактика. Pediatr Rev. 2023;44(11):605-617.
5. CDC. Щотижневий звіт про нагляд за грипом у США. www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm. Accessed April 13, 2024.
6. Kondrich J, Rosenthal M. Грип у дітей. Curr Opin Pediatr. 2017; 29 (3): 297-302.
7. Mylonakis SC, Mylona EK, Kalligeros M, et al. Як супутні захворювання впливають на госпіталізацію з приводу грипу в педіатричній популяції. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(5):2811.
8. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS та ін. Рекомендації з клінічної практики Товариства інфекціоністів Америки: оновлення за 2018 рік щодо діагностики, лікування, хіміопрофілактики та інституційного лікування спалахів сезонного грипу. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47.
9. Луї Дж., Янг С., Семюел МС та ін. Інгібітори нейрамінідази для важкохворих дітей з грипом. Педіатрія . 2013; 132 (6): e1539-1545.
10. CDC. Противірусні препарати проти грипу: резюме для клініцистів. www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm. Accessed May 5, 2024.
11. Kiso M, Mitamura K, Sakai-Tagawa Y та ін. Резистентні віруси грипу А у дітей, які отримували озельтамівір: описове дослідження. Ланцет . 2004;364(9436):759-765.
12. Комітет з інфекційних хвороб. Рекомендації щодо профілактики та боротьби з грипом у дітей, 2023-2024. Педіатрія . 2023;152(4):e2023063772.
13. ХТО. Рекомендований склад вакцин проти вірусу грипу для використання в сезоні грипу в північній півкулі 2024-2025 років. www.who.int/publications/m/item/recommended-composition-of-influenza-virus-vaccines-for-use-in-the-2024-2025-northern-hemisphere-influenza-season. Accessed May 5, 2024.
14. Фрутос А.М., Прайс А.М., Харкер Е. та ін. Проміжні оцінки ефективності сезонної вакцини проти грипу на 2023–2024 рр. — Сполучені Штати. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73:168-174.
15. Flannery B, Reynolds SB, Blanton L, et al. Ефективність вакцини проти грипу проти педіатричної смертності: 2010-2014. Педіатрія . 2017;139(5):e20164244.
16 Кемпбелл А.П., Огоке К., Лайвлі Дж.Й. та ін. Ефективність вакцини проти педіатричних госпіталізацій та екстрених візитів. Педіатрія . 2020;146(5):e20201368.
17. CDC. Оцінки ефективності вакцин минулих сезонів. Грип (грип). www.cdc.gov/flu/vaccines-work/past-seasons-estimates.html. Accessed May 13, 2024.
18. Смик JM, Szydłowska N, Szulc W, Majewska A. Еволюція вірусів грипу — стійкість до ліків, варіанти лікування та перспективи. Int J Mol Sci. 2022; 23 (20): 12244.
19. Li TC, Chan MC, Lee N. Клінічні наслідки антивірусної стійкості при грипі. Віруси. 2015; 7 (9): 4929-4944.
Вміст цієї статті призначено лише для інформаційних цілей. Вміст не призначений для заміни професійної консультації. Ви покладаєтеся на будь-яку інформацію, надану в цій статті, виключно на свій страх і ризик.
