Що таке HMO?

Визначено охорону здоров’я компанії

Знання, який план медичного страхування вибрати, може бути складним рішенням. Вам не тільки доводиться зважувати витрати зі своїми потребами у здоров’ї, але часом умови та пропозиції просто заплутані. В нашому Визначені серії охорони здоров’я , ми намагаємось розбити цю складну мову. Тут ми обговорюємо план охорони здоров’я, відомий як HMO.

Що означає HMO? Що це означає?

HMO - абревіатура організації, що займається підтримкою здоров'я. Це такий тип медичного страхування, який вимагає від вас використання лише внутрішніх постачальників медичних послуг. Це лікарі (а також інші медичні служби, такі як лабораторії та лікарні), які уклали контракт із вашим страховим планом. ти може звертайтесь до постачальників послуг за межами вашої мережі за медичними послугами, але план HMO, як правило, не покриває витрат, якщо це не стосується екстреної допомоги.

Важливо зазначити, що якщо у вас є надзвичайна медична допомога, вам слід дістатися до найближчої лікарні - незалежно від того, чи укладено з вами ваш HMO. Відповідно до healthcare.gov , всі плани повинні допомогти вам оплатити екстрену допомогу, незалежно від того, звертаєтесь ви до лікаря чи лікарні в мережі постачальників послуг HMO чи ні.

ОМО працюють як традиційні плани медичного страхування, оскільки ви:

• платити щомісяця преміум (періодична плата за медичне страхування), та
• доведеться заплатити доплати (встановіть плату, яка стягується за послуги, такі як візит до лікаря або рентген), франшизи (сума, яку ви повинні сплачувати щороку до того, як ваше медичне страхування почне покривати витрати), і співстрахування (відсоток від загальної вартості медичної допомоги ви платите після того, як досягли франшизи).

Відповідно до healthinsurance.org, HMO стали популярнішими за багато інших планів охорони здоров’я в Сполучених Штатах з часу набуття чинності Законом про доступну медичну допомогу (ACA) федерального уряду в 2014 році. Каліфорнійський офіс адвоката пацієнта зазначає, що майже 50% жителів Каліфорнії охоплені HMO.

Як працюють HMO?

Коли ви обираєте HMO для свого плану медичного страхування, ви повинні вибрати лікаря первинної медичної допомоги (PCP) у межах мережі плану, який потім координує всю вашу медичну допомогу. (Якщо лікар, яким ви користуєтесь, не входить до мережі HMO, можливо, вам доведеться вибрати нового.) Цей лікар подбає про ваші профілактичні потреби в охороні здоров’я, такі як щорічний огляд, щеплення, а також деякі звичайні медичні послуги догляд.

Якщо у вас є Medicare, ви можете отримати страховий план у стилі HMO через програму Medicare Advantage (також відому як Medicare Part C) - на відміну від Original Medicare, яка не використовує мережі лікарів.

Якщо вам потрібно звернутися до фахівця з медичної проблеми (наприклад, ви бігун, який порвав ACL), вам доведеться отримати направлення від свого PCP для внутрішнього постачальника послуг. Якщо ви їдете без направлення або вирішите когось побачити поза мережею коли це не надзвичайна ситуація, ви можете нести всю вартість допомоги, яку вам надає лікар. Крім того, жінки, як правило, можуть звернутися до акушер-гінеколога / гінеколога, який працює в мережі, для надання допологової допомоги та догляду за жінками без направлення та надання послуг. Але тим не менше, щоб ви не застрягли в догляді, який, на вашу думку, охоплюється вашим планом медичного страхування, важливо прочитати деталі плану вашого HMO і точно зрозуміти, за які послуги ви будете нести відповідальність, якщо ви вийдете з мережі.

Чому хтось обирає HMO?

HMO є відносно більш обмеженою формою медичного страхування, оскільки обмежує, яких лікарів він буде платити за допомогою страхування. Якщо ви вирішите вийти з мережі, ви можете застрягти, оплачуючи всю вартість цього догляду. Але плюсом є те, що, оскільки ви більш обмежені, ви, як правило, сплачуєте менше внесків за медичне страхування для ОМО порівняно з іншими планами охорони здоров’я. Це може бути благом для відносно молодої, здорової людини, яка, як правило, отримує лише медичну допомогу для профілактики, наприклад, щорічні огляди. На додаток до менших витрат на охорону здоров’я, Кайзер Перманенте зазначає, що деякими перевагами HMO є:

• Нижча вартість ліків, що відпускаються за рецептом, та
• Маючи одного лікаря, який дізнається про ваші медичні потреби та координує всі ваші послуги.

Коли вартість є більшим фактором, ніж гнучкість, HMO може бути правильним вибором медичного страхування для вас.

Яка різниця між HMO та PPO?

РРО - ще одна абревіатура - ця розшифровується як бажана організація постачальника. Плани РРО відрізняються від планів HMO тим, що дозволяють вийти з мережі на допомогу без направлення та без необхідності сплачувати повну вартість, коли ви це робите. Вам навіть не потрібно вибирати лікаря первинної ланки. Поки ви заощадите гроші, залишаючись у мережевих провайдерів, РРО зазвичай платить за принаймні частину послуг, які ви отримуєте поза мережею. Наприклад, ваш РРО може сплатити 80% вашого медичного рахунку, коли ви завітаєте до постачальника послуг мережі (і ви заплатите 20%). Але коли ви виходите з мережі, це може забрати лише 60% вартості - залишаючи вас перевищувати вартість на 40%. РРО є привабливим варіантом для людей, яким подобається команда лікарів, і вони не проти доплатити за свободу доступу до них у разі потреби. Якщо у вас Medicare, РРО також доступні в рамках програми Medicare Advantage.

Для отримання додаткової інформації прочитайте нашу статтю на тему ОПЗ vs. РРО .