HMO проти PPO: Знання різниці в планах охорони здоров’я

Компанія

Вибір правильного плану медичного страхування для вас і вашої родини - це непросте завдання. Зі зростанням вартості медичного обслуговування може бути важко збалансувати пошук доступного плану та плану, що забезпечує найкращий можливий догляд. Першим кроком до прийняття рішення є розуміння того, як працює кожен план. У цій статті ми порівнюємо два популярні типи планів - HMO проти PPO - і розглядаємо особливості кожного з них.

Що таке HMO?

АнHMO, скорочене від 'Організація охорони здоров’я', - це тип медичного плану, який, як правило, використовує лікарів первинної ланки (PCP) для координації допомоги своїм пацієнтам. Вони використовують мережу лікарів, лікарень та інших постачальників медичних послуг. Коли ви вибираєте план HMO, ви вибираєте PCP з їх мережі. Ваш PCP зазвичай координує ваші необхідні медичні послуги, забезпечуючи направлення на тести та відвідування спеціалістів мережі, а також зазвичай отримує звіти та результати тестів. Зазвичай вони не охоплюють позамережеву допомогу, за винятком надзвичайних ситуацій.

Що таке РРО?

РРО, що розшифровується як організація, що надає перевагу, є видом медичного плану, який також має мережу лікарів, лікарень та інших постачальників медичних послуг; однак вони пропонують більшу гнучкість при пошуку допомоги. Вони платять за догляд за деякими послугами охорони здоров'я поза мережею, але зазвичай вони роблять це за нижчою ставкою, і застрахована особа може нести відповідальність за частину загальної вартості. Як правило, вам не потрібно направлення для звернення до фахівця.

HMO проти PPO: Яка різниця?

На додаток до відмінностей у мережі та поза мережею, пов’язаних з ОМО та РРО, існують різні особливості, пов’язані з окремими медичними страховими компаніями. Далі порівнюються деякі особливості.

РРО мають більші мережі постачальників

Як HMO, так і PPO мають мережу лікарів, лікарень та інших постачальників медичних послуг. Якщо ви користуєтесь медичними працівниками в цій мережі, ваші власні витрати менші.

HMO, як правило, вимагають від вас обрати постачальника первинної медичної допомоги із мережевого каталогу. Це часто є найбільшим недоліком плану - що ви часто обмежуєтесь кількістю постачальників. Окрім того, вам, як правило, доведеться звернутися до лікаря PCP, перш ніж звертатися до фахівців. Одним із загальних винятків щодо вимог щодо направлення є гінекологічна / акушерська допомога. Вам не потрібно направлення, щоб побачити цих лікарів, але вони все одно повинні бути у вашій мережі провайдера.

Плани РРО мають менше обмежень на свою мережу постачальників. Ви маєте більшу гнучкість, а мережі РРО, як правило, більші за HMO. Багато хто не вимагає від вас вибору лікаря первинної ланки, коли ви підписуєтесь на план, і за деякі вони платять догляд поза мережею , як правило, з вищим рівнем доплати або співстрахування. Зазвичай існують рівні провайдерів, причому рівень 1 - це ваші провайдери в мережі, рівень 2 оплачується з меншою сумою (і з вищими споживчими витратами), а рівень 3 - з найнижчою ставкою (і з найвищими споживчими витратами).

HMO мають менші витрати

Визначаючи загальну вартість медичного страхування, потрібно врахувати власні витрати. Сюди входять премії, франшизи, співстрахування та доплати.

Преміум

ДО преміум - це встановлена ​​сума, яку ви платите щомісяця за медичне страхування, незалежно від того, використовуєте ви його цього місяця. Плани з низькою премією, як правило, мають більші франшизи і навпаки. Якщо у вас є медичне страхування від вашого роботодавця, ця сума, швидше за все, вираховується з вашої зарплати та виплачується постачальнику страхових послуг.

ОМО, як правило, мають нижчі премії, ніж РРО, але різниця може бути не суттєвою.

Франшиза

Щорічні франшизи - це скільки вам потрібно витратити з кишені на покриті витрати на охорону здоров’я, перш ніж страхова компанія виплатить претензії. У вас можуть бути окремі франшизи для медичної та рецептурної частин вашого плану. Франшизи можуть включати одну частину плану - наприклад, госпіталізацію або рецепти, - яку потрібно задовольнити до сплати будь-яких претензій.

ОМО, як правило, мають менші франшизи, ніж інші типи планів, включаючи РРО. Деякі ОМО не мають франшизи.

Співстрахування

Співстрахування це відсоток витрат на медичне обслуговування, які ви несете відповідальність за оплату після сплати франшизи. Наприклад, якщо у вас є 20% страхування і ви отримаєте рахунок лікаря за 1000 доларів, ви відповідаєте за 200 доларів, а решта виплатить страхова компанія.

ОМО, як правило, не мають співстрахування.

Доплата

Доплата, або доплата , це встановлена ​​сума грошей, яку ви платите, звертаючись до лікаря або отримуючи рецепт; вона часто варіюється залежно від служби охорони здоров’я. Наприклад, під час відвідування лікаря первинної ланки ваш внесок може становити 20 доларів США; 40 доларів для фахівця; або 250 доларів за відвідування швидкої допомоги. Доплати за рецептами, як правило, розподілені на основі загальних та фірмових препаратів.

ОМС, як правило, вимагають доплати за непрофілактичну допомогу, а ОРЗ вимагають доплати за більшість послуг. Примітка: Доплата не застосовується до річної франшизи.

Максимум з кишені

Крім того, ви повинні знати про план з кишені максимум . Якщо ви досягнете цієї суми за один рік, страхова компанія оплачує ваші покриті послуги на 100% до кінця цього календарного року.

Усі плани на ринку мають обмеження, що виходять з кишені. На 2020 рік , обмеження, що виходить з кишені, становить 8150 доларів для фізичних осіб та 16300 доларів для сімей.

Підсумок: HMO проти PPO
	HMO	РРО
Вартість	Премії базуються на різних факторах, таких як місце проживання, вік та наявність у вас сімейного плану. Загалом, премії HMO нижчі за інші плани (наприклад, РРО), що надають вам більшу гнучкість. Крім того, ви можете платити менше за франшизи, доплату та рецепти з HMO.	Премії за РРО вище, ніж ОМО. Ви також зазвичай платите більше за власні витрати, такі як франшизи та доплата.
Мережа	Вам потрібно залишатися в мережі провайдерів для економії коштів.	Ви можете гнучко виходити за межі мережі і все ще покривати деякі витрати на охорону здоров’я.
Реферали	Вам буде потрібно направлення, щоб побачити практично будь-якого лікаря, який не є вашим лікарем первинної медичної допомоги.	Вам не потрібні направлення для відвідування інших лікарів / спеціалістів.

І краще, ніж PPO ОПЗ?

Виходячи з гнучкості РРО, багато людей обирають цей тип плану. Сорок чотири відсотки працівників, зареєстрованих на РРО, і 19% - HMO, згідно з Огляд здоров'я роботодавців за 2019 рік . Але краще питання: який тип плану найкращий для мене? І РРО, і ОМО мають переваги та недоліки. Найкращий для вас залежить від вас та потреб вашої сім’ї в охороні здоров’я.

Як правило, HMO може мати сенс, якщо менші витрати є найважливішими, і ви не проти використовувати PCP для управління вашим доглядом. Однак спочатку слід переглянути мережеві послуги плану, оскільки деякі можуть бути досить обмеженими. РРО може бути кращим, якщо у вас вже є лікар або медична команда, яку ви хочете зберегти, але не належить до вашої мережі планів.

Питання, які слід задати при розгляді плану HMO, включають:

• Чи є мої лікарі в мережі HMO? Якщо ні, чи готовий я змінити постачальника?
• Яка вартість щомісячних премій?
• Які витрати на доплату?
• Як часто ми з родиною ходимо до лікаря? Якими будуть мої витрати у типовий рік?
• Хтось із моєї родини має серйозні стани здоров’я чи потребує широкої медичної допомоги?
• Чи готовий я отримати направлення, коли, крім свого лікаря, звертаюся до лікаря?

Питання, які слід задати при розгляді плану РРО, включають:

• Чи є мої лікарі в мережі плану? Якщо ні, чи готовий я платити вищу співстрахування?
• Чи існує франшиза за догляд поза мережею?
• Яка вартість щомісячних премій?
• Скільки коштуватиме звичайний візит до лікаря, виходячи з коефіцієнта співстрахування?
• Чи можу я оцінити свої щорічні власні витрати?
• Чи є в моїй родині хтось із таким захворюванням, який найкраще обслуговується постачальниками медичних послуг за межами Рівня 1, або ми не могли зрозуміти, чи потрапили ми до HMO?

Що дорожче: HMO проти PPO?

Як правило, ОМО мають нижчі щомісячні премії, ніж РРО, але різниця не завжди значна. У наведеній нижче таблиці наведено порівняння середньомісячної та річної премій за медичне страхування, яке пропонується роботодавцем у 2019 році, відповідно до Опитування здоров’я роботодавців Kaiser Permanente за 2019 рік .

	HMO	РРО
Щомісячна премія (разова)	603 дол	640 доларів
Щомісячна премія (для сім'ї)	1725 доларів	1807 доларів
Річна премія (разова)	7 238 доларів	7675 доларів
Річна премія (для сім'ї)	20 697 доларів	21 683 долари

Діаграма базується на середньому загальнодержавному рівні та не включає внесок вашого роботодавця. Фактичне зменшення заробітної плати може суттєво відрізнятися для кожного типу плану. Ваш відділ кадрів може надати вам цифри на основі пропонованих планів та внесків компанії.

Як Medicare, так і більшість страхових компаній пропонують як HMO, так і PPO. Якщо ви бачите нетрадиційного медичного працівника, перевірте, чи охоплює план ці послуги. До нетрадиційних медичних закладів належать хіропрактики, голкорефлексотерапевти, рефлексотерапевти та масажисти. Уважно подивіться на виключення та підрахуйте витрати на охорону здоров’я протягом типового року, щоб допомогти визначити, що найкраще для вас.

Готові до реєстрації?

Якщо у вас немає страхування від роботодавця, ви хочете почати з healthcare.gov і подивіться, які варіанти доступні у вашому районі, пояснює Метт Вудлі, засновник компанії creditinformative.com . Там ви можете порівняти варіанти, включаючи плани HMO, PPO, EPO [організації ексклюзивних постачальників] та POS [пункт обслуговування]. Вам слід переглянути короткий опис пільг для кожного плану та перехресне посилання на ваші та сімейні медичні потреби. Для тих, хто має мережі, ви можете перевірити, чи ваш головний лікар є у списку, а якщо ні, то виключити цей план, якщо ви не хочете міняти лікарів.

Незалежно від того, який тип плану ви вибрали, перед оплатою рецепта перевірте SingleCare на місцеві ціни та купон. Коли ви використовуєте SingleCare, ваші ліки можуть бути нижче, ніж ви заплатили б зі страховкою .