Фармакотерапія при захворюванні периферичної артерії нижчої екстреміти

США Pharm. 2025;

Анотація: захворювання периферичної артерії (ПАД) - атеросклеротична хвороба, патогенез якого призводить до зниження артеріальної перфузії до нижніх кінцівок. Пацієнти з ПАД мають підвищений ризик серцево -судинних захворювань, ампутації кінцівок та смерті. Незважаючи на високу поширеність та пов'язані з ними ускладнення, PAD часто недооцінюється, недостатньо діагностується та недолік. Лікування PAD включає модифікації способу життя, фармакотерапію та хірургічні втручання для зниження ризику основних серцево -судинних подій та основних несприятливих подій кінцівок. Терапії для PAD включають антитромбоцитарні та антитромботичні засоби, засоби, що знижують ліпід, антигіпертензивні речовини, відмову від куріння та контроль глікемії. З урахуванням угод про спільну практику клінічні фармацевти можуть забезпечити лікування фармакотерапії для поліпшення контролю над гіпертонією, діабет 2 типу та гіперліпідемії у своїх пацієнтів.

Периферична артеріальна хвороба (ПАД) впливає на понад 200 мільйонів людей у ​​всьому світі і є третьою провідною причиною атеросклеротичної захворюваності після ішемічної хвороби серця та інсульту. ^1.2 Порівняно з іншими атеросклеротичними захворюваннями, PAD залишається недооціненою та недостатньою діагнозом, а отже, недостатньо лікується. ² Усі пацієнти з ПАД мають підвищений ризик основних несприятливих серцево -судинних подій (МАСС), а також основних несприятливих подій кінцівки (чоловіки); Однак додаткові фактори були визначені як підсилювачі ризику для MACE та чоловіків. До них належать діабет; вік 75 років і старше; триває куріння та інші види тютюну; депресія; Хронічна хвороба нирок (ХСН) та ниркова хвороба кінцевої стадії; мікросудинні захворювання (нефропатія, нейропатія та ретинопатія); і поліваскулярні захворювання (атеросклероз у двох або більше артеріальних грядках [коронарна, цереброваскулярна або периферична артерія]). ³

Патофізіологія, клінічна презентація та діагностика

Основний патогенез прокладок передбачає розвиток атеросклеротичних бляшок у артеріальній системі нижньої епізоду. ⁴ Ці оклюзії сприяють недостатньому кровотоку до нижніх кінцівок, що негативно впливають на артеріальну перфузію. Це викликає гемодинамічний дисбаланс між пропозицією та пропозицією кровотоку. Ішемія, яка виникає, коли вимоги до кровотоку перевищують постачання, може проявлятися як біль у м’язах у стегні або теляті, також відомий як клаудикція. ⁴

Фактори ризику для PAD включають вік 65 років і старше; Вік від 50 до 64 років з факторами ризику для атеросклерозу (наприклад, діабет, анамнеза куріння, дисліпідемія, гіпертонія), ХСН або сімейного анамнезу прокладку; вік <50 років при діабеті та одним додатковим фактором ризику для атеросклерозу; і відома атеросклеротична хвороба в іншому судинному руслі (наприклад, каротид, коронарна, ниркова, підкласіанська, брижова артерія або аневризма живота). ³ Рекомендується проводити всебічний огляд історії та симптомів у пацієнтів із підвищеним ризиком щодо ПАД. Крім того, слід регулярно проводити всеосяжну судинну обстеження та огляд ніг і ніг. ³

Клінічна історія, що свідчить про PAD, може включати клаудикцію; Інші незаймані напружені симптоми нижньої екстреміти, не характерні для клаудикації або симптомів порушеної функції ходьби; ішемічний біль у спокої; ІСТОРІЯ НЕГО ВІДПОВІДАЛЬНОГО АБО ПОЛОГОГОГОДАЛЬНОГО РОБОТУ НАЙБІЛЬШЕ РОБОТИ; і еректильна дисфункція. ³ Результати фізичного допиту підозрілі для PAD включають аномальну пульсову пальку з нижчою екстремітою, судинну руку, не зацікавлену рану нижньої екстремарії, гангрену нижньої екстремарії та інші фізичні результати, що свідчать про ішемію. Пацієнтів з клінічною анамнезом або будь-якими аномальними результатами фізичного обстеження підозрілі для PAD повинні бути негайно оцінені за допомогою індексу гомілковостопних кріхів. ³

Фармакотерапія

Антитромбоцитарна та антитромботична терапія: Антитромбоцитарні та антитромботичні засоби є ключовими гравцями медичного управління PAD, але їх слід обережно використовувати через потенційний ризик кровотечі. Застосування однієї антитромбоцитарної терапії рекомендується пацієнтам із симптоматичною прокладкою з попередньою реваскуляризаційною історією або без нього, щоб зменшити ризик морської булави. ⁵ Історично аспірин, дозований при 75 мг до 325 мг на день, був антитромбоцитарним засобом для запобігання булави у цих пацієнтів; Однак клопідогрель 75 мг щодня показав підвищення ефективності над аспірином для запобігання булави, з подібними темпами кровотечі. ⁶ Для пацієнтів з безсимптомною прокладкою, одна антитромбоцитарна терапія може бути розумною для запобігання булави, незважаючи на обмежені дані, які зараз доступні в цій популяції. ³

Докази недавніх рандомізованих контрольованих досліджень встановили, що Рівароксабан 2,5 мг двічі на день плюс низькодозовий аспірин є корисним для запобігання МАС та чоловіків у пацієнтів із симптоматичною прокладкою з недавньою реваскуляризацією та без нього. ^7.8 Подвійна антитромбоцитарна терапія P2Y ₁₂ Інгібітор та аспірин у пацієнтів з недавньою реваскуляризацією (ендоваскулярна або хірургічна) можуть бути розумними; Однак слід зазначити, що дані, що підтверджують його використання, були екстраполіровані з спостережних досліджень та випробувань, що стосуються черезшкірних коронарних втручань. ³

Перевага додавання антитромбоцитарного агента Vorapaxar, антагоніста рецептора 1, активованого протеазою, до існуючого режиму антитромбоцитар-терапії залишається незрозумілою. ³ Зокрема, використання Vorapaxar протипоказане пацієнтам з інсультом в анамнезі через підвищений ризик внутрішньочерепного крововиливу. ⁹ Застосування пероральної антикоагуляції у пацієнтів із повною інтенсивністю у пацієнтів за відсутністю іншої вказівки (фібриляція передсердь або венозна тромбоемболія) не рекомендується, оскільки вона не знижує булаву і збільшує швидкість захворюваності. ³

Терапія, що знижує ліпід: Дисиліпідемія є відомим фактором ризику атеросклерозу у пацієнтів з ПАД. Багаторазові спостережливі дослідження повідомляли про зниження рівня MACE, і чоловіків у пацієнтів з ПАД, яким надавали терапію ліпідами статином. ^10,11 Незважаючи на високоякісні докази, що демонструють його користь, терапія статинами часто зазначається у пацієнтів з ПАД. ¹² Статинова терапія була продемонстрована безпечною та ефективною у пацієнтів з ПАД незалежно від потенційного перекриття симптомів, пов'язаних з нижньою течії, пов'язаних з ПАД та міалгій, пов'язаних зі статином. ¹³

Усі пацієнти з ПАД повинні бути призначені статинами високої інтенсивності з метою зниження холестерину ЛПНЩ (ЛПНЩ-С) на 50% або більше. ^3.14 Бачити Таблиця 1 Для короткого підсумку низько-, помірної та високої терапії статину. Відповідно до Американської асоціації серця/Американського коледжу кардіології (AHA/ACC) рекомендації щодо управління холестерином щодо управління холестерином для пацієнтів з клінічною атеросклеротичною серцево-судинною хворобою, додаванням несатину терапії з пропортотеїном конвертази/кексином типу 9 інгібітора, що не має максимуму, що не відповідає статутуванню. або вище. ^3.14

Антигіпертензивна терапія: З усіх факторів серцево -судинного ризику гіпертонія є найбільш поширеною, і приблизно від 35% до 55% пацієнтів з діагнозом ПАД також діагностовано гіпертонію. ¹⁵ Було виявлено, що лікування гіпертонії знижує ризик МАСС у пацієнтів з діагнозом ПАД. ¹⁶ У відповідності з настановами високого артеріального тиску 2017 року, антигіпертензивна терапія, спрямована на мету систолічного артеріального тиску менше 130 мм рт.ст., а для діастолічного артеріального тиску менше 80 мм рт.ст. рекомендується пацієнтам з колодкою. ^3.17

Прямі докази підтверджують використання інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину (ARB) у пацієнтів з ПАД. ^18,19 У випробуванні на оцінку результатів запобігання серцям Раміпіл був пов'язаний зі значним зниженням ризику інсульту, смерті та реваскуляризації. ¹⁸ Згодом, лише в тривалому Тельмісартану та в поєднанні з глобальним випробуванням на кінцеву точку Ramipril, Telmisartan виявив ефективність для MACE. ¹⁹ Враховуючи продемонстровані серцево-судинні переваги, рекомендується застосовувати інгібітори АПФ або АРБ у пацієнтів з ПАД та гіпертонією. ³

Куріння: Кілька форм тютюну, включаючи дим секонд -хенду, а також куріння сигарет, несуть сильний ризик розвитку PAD та пов'язаних з цим захворюваності та смертності. ^20.21 Під час кожного відвідування охорони здоров’я пацієнтів із ПАД слід заохочувати кинути або підтримувати відірваність тютюну. ³ Пацієнтів також слід консультувати, щоб уникнути впливу диму вживаного тютюну у всіх приміщеннях або закритих приміщеннях. ³

Показано, що комбінація нефармакологічної та фармакологічної терапії збільшує показники відмови від куріння порівняно з спробами самостійного опису у пацієнтів з ПАД. ²² В даний час три фармакотерапії затверджені FDA для відмови від куріння: вареніклін, бупропіон та замісна терапія нікотином. ^23,24 План тютюнових виробів для пацієнтів з ПАД повинен складатися з фармакотерапії в поєднанні з консультуванням та/або направленням до програми для куріння. ³ Довготривалі результати здоров'я, пов'язані з використанням електронної доставки нікотину, на сьогодні не оцінювались, і необхідні додаткові докази щодо безпеки та ефективності цієї модальності у цій популяції пацієнтів. ³

Управління діабетом: Діабет є фактором ризику розвитку та прогресування PAD. Пацієнти з прокладкою та діабетом повинні отримувати фармакологічні та нефармакологічні втручання відповідно до рекомендацій на основі доказів. ²⁵ Показано, що агоністи пептиду-1, схожий на глюкагону та інгібітори котранспортера 2-глюкози 2, надають зменшення булави у пацієнтів з діабетом 2 типу та серцево-судинними захворюваннями, у тому числі у пацієнтів із колодкою. ³

Діабетична невропатія, відоме ускладнення поганого глікемічного контролю, сприяє розвитку виразки діабетичної стопи, що схильний фактор ризику для критичної ішемії, що загрожує кінцівкою. ²⁶ Докази свідчать про те, що глікемічний контроль може допомогти покращити результати кінцівок у пацієнтів з прокладкою та діабетом. ²⁷ Координований підхід слід використовувати для управління діабетом у пацієнтів, які мають прокладку. ³

Симптоми ніг у хронічній симптоматичній прокладці: Показано, що цилостазол полегшує симптоми клаудикації та покращує відстань ходьби у пацієнтів з хронічною симптоматичною прокладкою, і тому його використання рекомендується пацієнтам з цими симптомами ніг. ^3.28 Однак незрозуміло, чи корисний цилостазол для зниження булави або покращення якості життя. ²⁸ Розвиваючі дані свідчать про те, що цилостазол може бути ефективним у зменшенні рестенозу після ендоваскулярної терапії для стемороплітуального стенозу. ^29.30 Це може бути розумним використовувати цилостазол для зменшення рестенозу у хворих на ПАД, які проходять ендоваскулярну терапію при хворобі стегнопоплітелії. ³

Цилостазол протипоказаний пацієнтам із серцевою недостатністю будь -якої тяжкості на основі підвищеного ризику смертності. ³¹ Тому цилостазол не слід застосовувати у пацієнтів із коморбідною серцевою недостатністю будь -якої тяжкості. ³ Оскільки він метаболізується ферментами CYP450, цилостазол потребує зниження на 50% дози, коли він співпрацює з сильним або помірним інгібітором CYP3A4 (наприклад, Diltiazem) або CYP2C19 (наприклад, омепразол). ³¹

Пентоксифілін був оцінений у встановленні переривчастої клаудикації, але не було виявлено, що він покращує безболісну пішохідну відстань або загальну відстань пішки. ³² Тому пентоксифілін не рекомендується для лікування клаудикації у пацієнтів із хронічною симптоматичною колодкою. ³ Аналогічно, хелаційна терапія не продемонструвала значної користі для покращення симптомів клаудикації, і для цього не рекомендується використовувати. ^3.33

Роль фармацевта

Догляд за пацієнтом з PAD вимагає міжпрофесійної команди різних дисциплін для належної оцінки та медичного управління. Фармацевти є життєво важливим членом міжпрофесійної команди, і вони добре позиціонуються на втручання для поліпшення результатів пацієнтів. Фармацевти також можуть визначити прогалини в орієнтованій на орієнтовану медикаментозну терапію та рекомендувати терапію, які, можливо, потрібно буде розпочати або оптимізувати. З урахуванням угод про спільну практику клінічні фармацевти можуть забезпечити лікування фармакотерапії для поліпшення контролю над гіпертонією, діабет 2 типу та гіперліпідемії у своїх пацієнтів.

Посилання

1. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I та ін. Порівняння глобальних оцінок поширеності та факторів ризику захворювання периферичної артерії у 2000 та 2010 роках: систематичний огляд та аналіз. Ланцет. 2013;
2. Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V та ін. Захворювання периферичної артерії нижньої кінцівки: сучасна епідеміологія, прогалини в управлінні та майбутні напрямки: наукове твердження Американської асоціації серця. Циркуляція. 2021; 144 (9): E171-E191.
3. Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP та ін. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS CERICELIES для управління хворобою периферичної артерії нижньої кінцівки: Звіт Американського коледжу кардіології/Американської асоціації серця з питань клінічної практики. J Am Coll Cardiol. 2024;
4. Crager MA, Loscalzo J. Артеріальні захворювання кінцівок. В: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL та ін, ред. Принципи внутрішньої медицини Гаррісона. 20 -е видання. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw-Hill Education; 2018.
5. Співпраця антитромботичних випробувань. Спільний метааналіз рандомізованих випробувань антитромбоцитарної терапії для профілактики смерті, інфаркту міокарда та інсульту у пацієнтів з високим ризиком. BMJ. 2002;
6. Керівний комітет CAPRIE. Рандомізований, засліплений, випробування клопідогрелю проти аспірину у пацієнтів, які ризикують ішемічними подіями (CAPRIE). Ланцет. 1996;
7. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J та ін. Рівароксабан з аспірином або без нього при стабільних серцево -судинних захворюваннях. N Engl J з. 2017;
8. Anand SS, Caron F, Eikelboom JW та ін. Основні несприятливі події кінцівок та смертність у пацієнтів із захворюванням периферичної артерії. J Am Coll Cardiol. 2018;
9. Інформація про продукт Zontivative (Vorapaxar). Ridgeland, MS: Wraser Pharmaceuticals; Жовтень 2022 року.
10. Група спільної роботи з вивчення серцевого захисту. Рандомізоване випробування впливу зниження холестерину з симвастатином на периферичні судинні та інші основні результати судин у 20 536 людей з периферичною артеріальною хворобою та іншими умовами високого ризику. J Vasc Surg. 2007;
11. Pastori D, Farcomeni A, Milanese A та ін. Статини та основні події несприятливих кінцівок у пацієнтів із захворюванням периферичної артерії: систематичний огляд та метааналіз. Тромб гемост. 2020;
12. Colantonio LD, Hubbard D, Monda KL та ін. Атеросклеротичний ризик та використання статину серед пацієнтів із захворюванням периферичної артерії. J Am Coll Cardiol. 2020;
13. Peters F, Kuchenbecker J, Kreutzburg T та ін. Довгострокова ефективність та безпека ініціювання статинної терапії після індексу реваскуляризації у пацієнтів з оклюзійним захворюванням периферичної артерії. J Am Heart Assoc. 2020;
14. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL та ін. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APHA/ASPC/NLA/PCNA ПОПЕРЕДЖЕННЯ НАПИТАННЯ КЛІНУВАННЯ КРЕЙСЬКОГО ПРОЦЕСТРУ: Звіт Американського коледжу кардіологічної асоціації/Асоціації серця з керівних принципів клінічної практики. J Am Coll Cardiol. 2018; 73 (24): E285-E350.
15. Clement DL, De Buyzere ML, Duprez DA. Гіпертонія при периферичних артеріальних захворюваннях. Curr Pharm des. 2004;
16. Piller LB, Simpson LM, Baraniuk S та ін. Характеристики та тривале спостереження за учасниками з периферичною артеріальною хворобою під час Allhat. J Ген внутрішньо з. 2014;
17. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS та ін. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Керівництво щодо профілактики, виявлення, оцінки та управління високим кров'яним тиском у дорослих: звіт Американського коледжу кардіології/Американської групи з питань клінічної практики. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): E127-E248.
18. Арнольд Дж. М., Юсуф С, Янг Дж та ін. Профілактика серцевої недостатності у пацієнтів у дослідженні оцінки серця (надія). Циркуляція. 2003;
19. Слідчі в Онтаргет; Yusuf S, Teo KK, Pogue J та ін. Телмісартан, Раміль або обидва у пацієнтів з високим ризиком судинних подій. N Engl J з. 2008;
20. Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML та ін. Вплив куріння на захворюваність та поширеність периферичної артеріальної хвороби. J Vasc Surg . 2004;
21. LV X, Sun J, Bi Y та ін. Ризик смертності від усіх причин та серцево-судинних захворювань, пов'язаних із впливом диму секонд-хенду: систематичний огляд та метааналіз. Int J Cardiol. 2015;
22. Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США. Відмови від куріння: звіт генерального хірурга. Роквілл, доктор медичних наук: Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США; 2020.
23. Tonstad S, Farsang C, Klaene G та ін. Bupropion SR для відмови від куріння у курців із серцево -судинними захворюваннями: багатоцентрове, рандомізоване дослідження. Eur Heart J. 2003;
24. Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL та ін. Ефективність та безпека Varenicline для відмови від куріння у пацієнтів із серцево -судинними захворюваннями: рандомізоване випробування. Циркуляція. 2010;
25. Комітет з професійної практики Американської асоціації діабету. Вступ та методологія: Стандарти догляду за діабетом - 20124 . Догляд за діабетом. 2024; 47 (Suppl 1): S1-S4.
26. Комітет з професійної практики Американської асоціації діабету. 12. Ретинопатія, нейропатія та догляд за ногами: Стандарти догляду за діабетом - 20124 . Догляд за діабетом. 2024; 47 (Suppl 1): S231-S243.
27. Lane KL, Abusamaan MS, Voss BF та ін. Результати глікемічного контролю та виразки діабетики: систематичний огляд та метааналіз спостережних досліджень. J Діабет ускладнення. 2020;
28. Brown T, Forster RB, Cleanthis M та ін. Цилостазол для переривчастого клаудикації. База даних Cochrane syst rev . 2021; (6): CD003748.
29. Megaly M, Abraham B, Saad M та ін. Результати з цилостазолом після ендоваскулярної терапії захворювання периферичної артерії. Васк з. 2019;
30. Zen K, Takahara M, Iida O та ін. Стентування наркотиків для стегнопоплітеальних уражень з подальшим лікуванням цилостазолу зменшує рестеноз стента у пацієнтів із симптоматичною хворобою периферичної артерії. J Vasc Surg. 2017;
31. Інформація про продукт плетталу (цилостазол). Rockville, MD: Otsuka America Pharmaceutical, Inc; Травень 2017 року.
3. База даних Cochrane Syst Rev. 2020; (10): CD005262.
33. Villarruz-Sulit MV, Forster R, Dans AL та ін. Хеляційна терапія при атеросклеротичних серцево -судинних захворюваннях. База даних Cochrane Syst Rev. 2020; (5): CD002785.

Примітка. Погляди, висловлені в цьому документі, є думками авторів і не обов'язково відображають позицію чи політику Департаменту у справах ветеранів США.

Розкриття: Авторам нічого не можна розкривати щодо можливих фінансових чи особистих відносин з організаціями чи комерційними організаціями, на які посилається в цій статті.

Зміст, що міститься в цій статті, призначений лише для інформаційних цілей. Зміст не призначений для заміни професійних порад. Опір на будь -яку інформацію, надану в цій статті, є виключно на ваш власний ризик.