Що таке звичне, звичне та розумне (UCR)?

Визначено охорону здоров’я компанії

Якщо вас коли-небудь дивував медичний рахунок, ви не самотні. Іноді така несподіванка трапляється через те, що ваша страхова компанія не покривала частково або повністю все, що лікар стягував за медичну процедуру, оскільки вона не відповідала їхнім UCR, або звичайним, звичним та розумним ставкам.

Страхові компанії використовують метод UCR, щоб вирішити, скільки вони будуть платити за медичну послугу поза мережею, виходячи з того, що вимагає більшість інших лікарів у географічному регіоні. Якщо ваш лікар виставляє рахунки вище тарифу UCR страхової компанії, він може не погодитися покрити це все, стягуючи з вас плату за UCR, щоб сплатити решту.

Якщо ви використовуєте постачальника послуг мережі, і у вас є керований план догляду як HMO, PPO або POS, вам не потрібно турбуватися про плату за UCR. Це пов’язано з тим, що ці провайдери вже домовились із вашою страховою компанією та погодились прийняти ставку UCR як повну оплату. Однак іноді вам може знадобитися скористатися послугою, що не входить до мережі, або у вас може бути план компенсації (що трапляється рідко). Ось чому добре знати, як працюють збори UCR і як їх уникнути, якщо можете.

Що означає UCR?

UCR розшифровується як звичайне, звичне та розумне, і воно визначає, як страхові компанії вирішують, чи стягує медичний працівник процедуру або менше, ніж максимальна сума, яку, на їхню думку, потрібно стягувати.

Ось як страхові компанії визначають звичайні, звичні та обґрунтовані критерії:

Звичайні: Оплата вважається звичайною, якщо вона відповідає тому, що окремий медичний працівник зазвичай платив пацієнтам за ті самі або подібні процедури або послуги.

Звичайно: Плата є звичною, якщо більшість інших медичних працівників у географічному регіоні платять за певний діапазон плати за ті самі або подібні процедури або послуги.

Розумно: Стягнення вважається обґрунтованим, якщо воно відповідає як звичайним, так і звичним критеріям або якщо це особлива обставина. Це може включати рідкісну або дуже складну процедуру.

Що означає Звичайний, Звичайний і Розумний?

Як страхові компанії висувають свої збори за UCR, може бути трохи загадкою, але більшість встановлюють свої збори за UCR на рівні 80-й процентиль . Це означає, що 80% постачальників медичних послуг у певній області платять рівно або менше, ніж ставка UCR страхової компанії.

Ось як це працює, коли мова заходить про те, скільки вони покривають. Скажімо, ви розриваєте меніск під час пробіжки, і вам потрібно зробити операцію з його відновлення. Ви використовуєте хірурга поза мережею, який виставляє за процедуру 6000 доларів. Але плата за процедуру UCR вашої страхової компанії становить 5000 доларів. Якщо ваша страхова компанія, як правило, оплачує 80% ваших медичних витрат до того, як ви задоволите свої франшиза , вони покрили б 80% вашого рахунку до 5000 доларів. Вони не покриють 1000 доларів, перевищують їхню ставку UCR, а це означає, що вам, можливо, доведеться заплатити плату в розмірі 1000 доларів США на додаток до вашої 20-процентної співстраховки за ставкою 5000 доларів США.

У багатьох випадках страхові компанії не зараховують гроші, які ви сплачуєте вище ставки UCR, до вашої франшизи або з кишені максимум . Це означає, що якщо ви регулярно користуєтеся позамережевими лікарями, ви можете закінчити платити чималу суму за медичні рахунки.

Хороша новина полягає в тому, що більшість страхових планів, таких як HMO або PPO, постачаються з великою мережею постачальників, включаючи лікарів, лікарні, лабораторії та терапевтів. Якщо ви залишаєтесь у цій мережі, ви не будете платити збір UCR.

Medicare має власну версію ставок UCR, відому як Допустимі збори за програмою Medicare . Будь-який постачальник, який погоджується брати участь у Medicare, також погоджується прийняти допустиму ставку нарахування Medicare як повну оплату від страховика. Але деякі лікарі, які не беруть участь у роботі, можуть звернутися і виставити рахунок за різницю. Щоб цього не сталося, запитайте лікарів, чи приймають вони призначення Medicare, а це означає, що вони не будуть просити вас сплатити залишок за рахунком. Однак вам все одно доведеться заплатити франшизу та співстрахування .

Деякі програми Medigap або додаткові плани Medicare також можуть допомогти оплатити надмірну оплату лікарів.

Що вважається платою за UCR?

Існує не дуже багато нормативних актів, які визначають, як страхові компанії визначають свої звичайні, звичні та розумні тарифи. Багато хто використовує власні дані, щоб визначити, що місцеві лікарі стягують плату за процедури. Однак юридично страхові компанії повинні сказати вам, як вони придумали тариф, якщо ви запитаєте.

Однак існують деякі основні правила, якими дотримуються страхові компанії, щоб вирішити, чи є плата звичною, звичною та обґрунтованою. Оплата відповідає тому, що медичний працівник стягував у минулому (звичайний), він відповідає діапазону, який стягують лікарі інших областей (звичний), або він відповідає як звичайним, так і звичним критеріям, або це особлива обставина (обґрунтована) . Якщо страхова компанія вважає, що плата вашого медичного працівника не відповідає цим критеріям, вона погодиться сплатити лише ставку UCR, а вам, можливо, доведеться сплатити решту, яка становить плату за UCR.

Чи можете ви уникнути сплати збору за UCR?

Найкращий спосіб уникнути сплати плати за UCR - це використання мережевих провайдерів. Однак іноді цього не уникнути. Якщо ви заздалегідь знаєте, що будете використовувати поза мережевим провайдером , запитайте у лікаря, скільки вони виставлять рахунок за процедуру або послугу. Потім запитайте у вашої страхової компанії, яка плата за UCR за цю процедуру. Можливо, ви зможете попросити свого лікаря погодитися прийняти страховий збір UCR як повну оплату.

Ви також зможете змусити свою страхову компанію заплатити більше, ніж ставка UCR, якщо лікар напише лист, в якому пояснить, чому їм потрібно було платити більше за певну процедуру. Можливо також, що ваша страхова компанія може погодитися відкоригувати ваш рахунок після процедури, якщо ви зможете показати, що багато інших лікарів у цьому районі стягують суму, подібну до тієї, яку виставляв лікар.

Чи застосовується плата за UCR до ліків, що відпускаються за рецептом?

На щастя, коли мова йде про ліки, що відпускаються за рецептом, нерідко доводиться турбуватися про плату за UCR. Це тому, що плата за UCR за ліки, що відпускаються за рецептом, - це сума, яку хтось без страховки повинен заплатити за ліки. Це також називають грошовою ціною.

Хороша новина полягає в тому, що SingleCare може допомогти вам заощадити на рецептах - незалежно від вашого страхового статусу. Ми вважаємо, що кожен повинен мати можливість дозволити собі свої ліки. Почніть шукати наркотики на singlecare.com . Ви можете заощадити до 80%.